山东省教师资格证体检表.docx

山东省申请教师资格人员体格检查表 编 号 姓 名 既往病史 裸眼视 力 眼 色觉检 科 查 眼病 血压 发育情 况 内 呼吸系 科 统 腹部器 官 其它 身高 外 皮肤 科 脊柱 其它 听力 耳 嗅觉 鼻 耳鼻咽 喉 喉  肝炎 主检医师意见： 结核 皮肤病 性传播性疾病 签名： 精神病 本人签名： 其他 右： 右：矫正度数 检查者 矫正视力 左： 左：矫正度数 彩色图案及彩色数码检查： 检查者 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ） / kpa 检查者 心脏及血管 神经系统 肝 脾 肾 颈 厘米 体重 千克 部 关 面部 节 四肢 检查者 左耳 米 右耳 米 检查者 检查者  一寸照片 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 口 唇腭 是否口吃 腔 牙齿 （齿缺失 —————— + —————— ） 科 其它 胸 胸部透视 医师意见： 若胸透异常，则进行胸片检 检查结果 : 医师意见： 透 查 肝 肝脏功能 医师意见： 若转氨酶异常，需进一步明 检查结果： 医师意见： 功 确诊断  医师意见： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 生殖科（仅 淋球菌 梅毒螺旋体 限申请幼儿 滴虫 园教师资格 妇 认定人员） 外阴阴道假丝酵母 科 菌  主检医师意 见： 签名： 体检 主检医师签名： 结论 年 月 日（医院盖章） 说明 ：1. “既往病史 ”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件 者，即使取得资格， 一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、 不合格两 种结论，并简单说明原因。