[教学设计]营养病历范本.docVIP

XXXXXXXX医院 营养病历 姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 身高： 病区： 床号： 住院号： 职业： 农民 体重： 工作单位： 婚姻： 联系电话： 家庭住址： 入院日期： 出院日期： 临床诊断：2型糖尿病、高血压病2级极高危 经治医生： 病史摘要：患者反复口干多饮10余年，再发3天收住入院。患者10余年前不明诱因下出现口干多饮，日饮水3-4升，仍觉口干，无明显多食多尿消瘦，无视物模糊及四肢末梢麻木，无畏寒发热，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无胸闷心悸，无性格脾气改变等不适，当地就诊为“糖尿病”，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，具体药物及剂量患者诉不清，服药规律，血糖未监测，期间口干多饮反复发生，无腹痛恶心呕吐，无胸闷心悸，无视物模糊及手足麻木，无活动后气促及下肢浮肿等不适，不影响日常生活，未重视未进一步就诊。3天前口干多饮症状再发，伴纳差乏力，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无手足麻木及视物模糊，无胸闷心悸，无活动后气促等不适，今为进一步诊疗来我院，门诊查“空腹血糖11.6mmol/l”，拟“糖尿病 ”收入院。患者病来精神软，睡眠一般，胃纳减退，大小便正常，体重无明显改变。既往有“高血压”病史20余年，最高血压170/100mmhg，服用药物控制血压，药名不详，血压未监测，自诉无明显头晕胸闷，无心悸及活动后气促，无夜间阵发呼吸困难及双下肢浮肿等。医嘱低盐低脂肪糖尿病饮食，予糖尿病健康教育、监测血糖血压，，予诺和龙1mg 3/日、拜糖平50mg 3/日、压氏达5mg 1/日控制血糖血压、阿司匹林肠溶片0.1 1/晚抗血小板聚集、参麦针30ml 1/日、苦碟子针30ml 1/日等改善循环等对症治疗，根据病情调整药物。 饮食习惯：以面米为主，无食物过敏史，略偏咸，无其它特殊嗜忌，吸烟史40余年，10支/日，饮白酒史50余年，4两/日。 营养治疗方案： （1）根据患者身高、体重测得BMI为 25.11kg/m2，超重，标准体重为47kg。患者目前能在院内活动，活动量尚可，计算其热能及营养素，予热能28Kcal/kg/日，蛋白质供能占15%，优质蛋白质占50%以上。碳水化合物占60%，脂肪占25%。需要热能1316Kcal/日，蛋白质49.5g,， （2）饮食宜清淡易消化，忌辛辣刺激油腻煎炸之物，控制食盐的摄入，食盐＜3g （3）多选用新鲜蔬菜等，增加维生素及纤维素的摄入以增加饱腹感。 （4）在食堂订糖尿病1号餐。 （5）营养监测：观察并记录进食情况，包括每天摄取的食物总量、品种，评估膳食中营养成分结构是否合适，总热量是否足够。 营养治疗小结： 患者XXX，男，81岁，农民，患者反复口干多饮10余年，再发3天收住入院，共住院4天。入院后低盐低脂肪糖尿病饮食，予糖尿病健康教育、控制血糖血压，抗血小板聚集、改善循环等对症治疗，现无明显口干多饮，无胸闷心悸，无手足麻木，肺CT提示左肺炎症，两侧胸腔少量积液，但无畏寒发热，无胸痛咯血， 无咳痰，目前病情尚稳定，血糖平稳，患方要求出院，予出院。出院嘱注意休息，控制饮食，适当运动，按时服药控制血糖与血压，定期复查。 营养师： 2011 XXXXXX医院 营养专项检查 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 头部 毛发： 正常□、疏□、密□、秃发（有□、无□）、光泽（有□、无□） 眼结膜：正常□、苍白□、充血□ 眼角膜：正常□、出血□、溃疡□ 口腔 唇： 正常□、苍白□、干燥□ 粘膜：正常□、出血□、溃疡□ 舌： 正常□、糜烂□、溃疡□、肿大□ 舌苔：正常□、厚□ 、溃疡□ 齿龈： 正常□、出血□、苍白□、溃疡□ 颈部 甲状腺：正常□、肿大□、结节（硬□、软□） 胸部 正常□、鸡胸□、串珠□、漏斗胸□ 四肢 正常□、细小□、水肿□、下肢形状（“O”型腿□、“X”型腿□） 指趾甲 正常□、凹凸不平□、光泽度（有□、无□） 皮肤 弹性： 正常□、差□ 出血点： 有□、无□、少□、多□ 颜色： 正常□、苍白□、黄染□、紫绀□ 毛囊角化： 有□、无□ 触觉： 正常□、迟钝□ 其它： 营养师： 2011 年 XXXXXXXXXXX医院 病历纸 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 2011 患者反复口干多饮