房室旁路的消融技巧 .pptVIP

AVNRT折返环的组成： 右房下部的部分心房肌， 位于间隔前上部的快径路， 位于冠状窦口附近的慢径路， 房室结致密体。 折返环路有共同下通道： 在房室结下部或希氏束近端处。 房室结的部位及解剖 部位 右心房，Koch三角内 房室结的部位及解剖 Koch三角示意图 房室结的部位及解剖 解剖 ⑴ 房室结位于房间隔前上部，近端呈分叉状； ⑵ 房室结前上组纤维分布于心房肌周围，其近端和远端都插入房室结， 即快通道纤维； ⑶后下组纤维即慢 通道纤维，向下 行到冠状窦口。 AVNRT诱发 A2H2跳跃 HRA 刺激 S1S2500/310ms A2H2跳跃 AVNRT A2H2间期跳跃曲线 多径路跳跃曲线 AVNRT的分型 患者可存在多种AVNRT 慢-快(S-F)型: 最常见，约占90%。 快-慢(F-S)型 慢-慢(S-S)型 10% 显性旁路的靶点定位 V波 显性旁路的定位要求V波要比体表心电图波△提前 旁路前传靶点（单极电位） 左侧隐匿旁路的靶点定位 逆A 隐匿性多旁路心内电图 双旁路间歇传导 双旁路间歇传导 双旁路间歇传导 消融放电后房室旁路被阻断 房室结无逆传功能—室房分离 不同侧心室刺激对结果判断的影响 对于左侧旁路来讲：右室起搏室房分离判断旁路阻断的可靠性达不到100%。左室刺激可以早期发现旁路的不完全阻滞，对于判断旁路是否阻断可靠具有实用意义，可作为终点检验的常规步骤。 房室旁路消融中的特殊现象—不同侧心室刺激对结果判断的影响 LVA pacing post ablation RVA pacing post ablation 消融后，右室刺激呈现室房分离，而左室刺激则仍为偏心分布 房室消融中的特殊现象—不同侧心室刺激对结果判断的影响 再次标测消融，左右心室刺激均显示室房逆传分离 右侧前传旁路的靶点定位（EVA） 右侧间歇前传旁路的靶点定位 逆 A 右侧隐匿旁路的靶点定位（EAA） 消融放电房室旁路前传阻断 消融放电房室旁路逆传阻断 心外膜旁路 心外膜病灶：心内膜标测消融难以成功。后间隔房室旁路多见，可经冠状窦口内、心中静脉、憩室贴靠外膜靶点处消融成功。 左侧游离壁外膜旁路，需在CS内靶点局部放电消融成功；右侧心外膜旁道特点是成功消融部位远离三尖瓣环，罕见靶点右心耳处。 经心包穿刺途径消融外膜病灶。 右侧心外膜旁路 右侧心外膜旁路 占旁路消融病人的0.5% 其特点是成功消融部位远离三尖瓣环，A/V2-5 外膜旁路冠状窦内消融靶点 一例冠状静脉窦憩室患者射频消融术中的X线右前斜位影像。RA：右心房电极；RVA：右心室电极；HIS：希氏束电极；CSD：冠状静脉窦憩室；CS：冠状静脉窦电极。 三维标测指导复杂右侧游离壁旁路的消融 三维标测：右房建模，行局部激动时间（LAT）标测，以逆传A波为参考；该图采用色带表示激动早晚，白色区域激动最早，位于三尖瓣环游离壁侧，可见三尖瓣与后壁之间有一条狭长的激动传导带。 RAO LAO 三维标测RAP-AVRT在RA的传导 激动扩布图：可见激动经旁路传入心房，在瓣环与后壁之间插入，然后扩布到全心腔 RAO LAO 三维标测指导复杂右侧游离壁旁路的消融 A：最终于棕色靶点处阻断旁路，该点距离瓣环12mm。B：靶点腔内图，靶点处双极为大A小V，放电后心动过速终止。C：心室起搏室房分离，旁路阻断。D：LAO45°靶点图，可见大头位于RA游离壁。棕点处放电时功率低（10W）,阻抗高（160Ω）遂于瓣环至后壁之间的白色传导带进行线性消融。 RAO LAO 对旁路位置特殊性的思考 0.5%的旁路位于心外膜等特殊部位，常规部位消融失败后应对少见的特殊位置加以尝试 靶点图的确定不应拘泥于常规的A/V关系 积极的尝试特殊的手术方式，可提高成功率 谢谢！ AVNRT标测消融与并发症预防 中国医学科学院　中国协和医科大学 阜外心血管病医院 心律失常中心 张奎俊 AVNRT （AVJRT） 房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT）是最常见的阵发性室上性心动过速，约占其60%；Josephson ME. AM J Cardiol 1978 41：1123-1126. 由于需要部分心房组织参与折返环路，亦被称为房室交界区折返性心动过速（AVJRT）； 是最早进行介入治疗研究的心动过速； AVNRT的临床特点 除房颤外，最常见的室上速。 发生率明显高于AVRT； 中老年女性多见；目前发病早的男性不少见。 发作频率：100～270次/分（220～600ms） AVNRT 基本特征