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精品资料
妇幼保健机构等级评审
申 请 书
申 请 单 位：
法 定 代 表 人：
申 请 日 期：
可编辑修改
精品资料
成都市卫生局
单位名称 隶属关系
单位地址 邮政编码
申请等级 电话号码
联系人 申报日期
负责人签名 单位盖章
以下由评审委员会办公室填写：
是否符合评审条件：
是 预定评审日期 年 月 日
否 不符合评审条件的原因：
1 、资料不全
2 、未达到“必备条件”所规定的要求
3 、其它（写明） ：
评审委员会办公室主任签名
评审委员会办公室盖章 资料审查日期
可编辑修改
精品资料
A 、基本情况
一、 规模与建筑设施
编制总床位数 张
实际开放床位数 张
占地面积 （m 2 ）
建筑总面积 （m 2 ）
业务用房建筑面积 （m 2 ）
门诊建筑面积 （m 2 ）
住院建筑面积 （m 2 ）
保健业务用房建筑面积 （m2 ）
辅助用房建筑面积 （m 2 ）
生活用房建筑面积 （m 2 ）
平均每床建筑面积 （m 2 ）
平均每床净使用面积 （m 2 ）
二、人员编配
1 、全院职工总人数 人。
2 、专业技术人员数
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