翻身叩背操作流程.docVIP

项目 评分标准 分值 得分 评估 (10) 1、患者病情、意识状态、活动能力、心理状况及配合程度。 2、患者伤口情况、全身导管情况，有无手术、骨折和牵引。 3、护理记录单或翻身卡、患者卧位（现平卧位）及皮肤情况。 4、评估患者心功能状况，有咳血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、肺栓塞、低血压、大血管手术后、头部外伤急性期、颅内压升高等，禁止拍背叩击。 2 3 2 3 准备 (15) 护士：洗手、戴口罩 环境：关闭门窗、调节室温、拉上围帘 用物：护理车、R形枕头、软枕头两个、笔、手消毒液 5 5 5 流程 (60) 1、核对病人、床头牌或腕带、解释操作目的 2、检查患者全身皮肤、手术伤口、导管情况，固定床脚刹车 3、夹闭管道、松绑引流袋，方便翻身 4、协助患者双手放于腹部、双腿屈曲 5、将患者肩部、臀部移向护士一侧的床缘（一只手臂托颈肩部，一只手臂托臀部） 6、一手扶患者肩，另一只手扶患者膝，将患者推向对侧，使之背向护士，胸前及双脚膝之间各置一个软枕，拉上近侧床栏。 7、护士站在病人面对面一侧给予患者叩背，促进排痰，将手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量自下而上，由外向内，迅速而有节奏的叩击背部（背部从第十肋间隙向上叩击至肩部），注意避开肩胛骨和脊柱，力度适宜，每一侧叩击1-3分钟，每分钟120-180次 8、护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理 9、叩背结束，用R型枕垫于患者背部、必要时使用脚圈 10、整理线缆及所有管道、开放引流、妥善固定引流袋 11、整理床单元，上好床栏，交代注意事项 12、手消毒、记录翻身时间、皮肤情况 5 5 5 5 5 5 10 5 5 5 3 2 提问 （5） 翻身时有导管者，先安置妥当，翻身后再检查是否脱落、移位、扭曲、受压，以保持通畅。? 术后病人先检查敷料是否脱落、潮湿，应先换药再翻身；颅脑术后病人不宜翻身，只能卧于健侧或平卧；牵引者翻身时不能放松；石膏固定或大伤口的病人翻身后应将患处置于合适的位置，防止受压。? 叩背禁忌症：有活动性内出血、咳血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、肺栓塞、低血压、大血管手术后、头部外伤急性期、颅内压升高等 叩背时间以5～10min为宜，应安排在餐后2?h至餐前30?min完成 1 1 2 1 考核 评价 （10） ?向患者及家属讲解翻身/叩背的意义，方法及配合方法 卧位正确，肢体处于功能位、管道通畅、妥善固定 3、翻身/叩背时随时注意患者的保暖，避免拖拉患者。局部皮肤无擦伤，无其他并发症 4、翻身/叩背时应注意患者的病情变化，如有不适，应立即停止操作，并给予适当处理 2 2 3 3 翻身叩背（2014-12-0