电子鼻咽喉镜检查同意书.docVIP

盐池县人民医院 知情同意书 患者 性别 年龄 岁 检查名称：电子鼻咽喉镜 因诊断或治疗需要，需对该患者进行电子鼻咽喉镜检查，已经由主管医师说明该操作有一定的困难和危险性，可能出现如下问题，如同意检查操作，请签字，同意手术，谅解意外。 麻醉意外，心跳、呼吸骤停； 术中损伤周围血管，活动性出血，失血性休克； 感染可能： 其他不能预料的意外情况； 患者 家属 与患者关系 年 月 日 医师签字 年 月 日