产前及产后出血.pptVIP

產 前及 產 後出血 (Antepartum and Postpartum Hemorrhage, APH PPH) 闕貝如 產 前出血 (Antepartum Hemorrhage, APH) 一、 定義 ： 懷孕 28 週後，生 產 之前的陰道 出血 。 二、 原因 ： (1) 胎盤及子宮異常 A. 前置胎盤 (Placenta previa) B. 低位胎盤 (Low lying placenta) 一般較輕微，嚴重者 少見。 C. 邊緣血竇破裂 (Marginal sinus rupture) D. 胎盤早期剝離 (Abruptio placentae) E. 前置血管 (Vasa previa) ：常合併低位胎盤， 出血 常出 現於分娩或胎膜破裂時。 F. 子宮破裂 (Uterine rupture) (2) 子宮頸與陰道疾患 A. 子宮頸：糜爛、息肉、癌症。 B. 陰道：外傷、靜脈曲張破裂、異物留置。 (3) 泌尿道生殖感染。 (4) 血液科疾病。 三、 診斷方式與處理原則 (1) 詢問病史 A. 曾創傷否 ﹖ B. 流血程度 ﹖ C. 是否疼痛 ﹖ D. 是否有其他 內 科疾病 ﹖ (2) 一般狀況的評估 A. 生命現象。 B. 理學檢 查 。 C. 暫時禁食。 D. 打上 20 號針頭靜脈點滴。 E. NST 。 F. 超音波檢 查 ，包括有無前置胎盤，估計胎兒體重。 G. 勿作陰道 內 診。 H. 可考慮小心用擴陰器檢 查 。 (3) 實驗室檢 查 A. CBC. PT. PTT. U/A B. FDP. Fibrinogen ( 有 Abruptio placentae 可能者 ) (1) 前置胎盤 A. 分類 : B. 發生率 (Incidence) ： 1/2000 pregnancies C. 特徵“ : 無痛性陰道出血” D. 說 明： a. 隨著子宮下段 (lower segment) 的形成，胎盤會 Migration 而離開子宮頸 內 口。 b. 一般不作 內 診，如果要作 內 診一定要在 Double set- up 的情形下才可以 ( 即舖好手術檯，隨時可以緊急 C/S) 。 (2) 胎盤早期剝離 A. 定義：妊娠第 20 週後，生 產 第三 產 程前正常著床的胎盤與 基蛻膜 (decidua basalis) 分離的現象。 可分 a. 外出血型 b. 內 出血型 c. 混合型 B. 發生率 (Incidence) ： 1/100 pregnancies. C. 臨床評估及處理 : 查 FDP 和 Fibrinogen ： 注意子宮底高度的變化。 給予止痛、鎮靜劑。 超音波： 注意胎盤後血腫塊 (Retro- placental hematoma)─ 但沒有血腫塊 也不能排除早期剝離的可能。 G. 說 明： a. 嚴重程度： b. 破水可降低子宮 內 壓力，避免胎盤 thromboplastin 釋放到血液循環中，引起 fibrinogen 降低的作用，並可促進 產 痛，縮短 產 程。 c. 若有耗損性凝血病變 (Consumptive Coagulopathy) 要先控制好，以免會陰切 開或 C/S 時大量 出血 。 (a) Fresh whole blood ： 500ml/unit. (b) Cryoprecipitate ： 20-25ml/unit. 可提供 0 ～ 25gm fibrinogen (c) Fresh Frozen Plasma (FFP) ： 200-250ml/unit ，可提昇 fibrinogen 25mg%. (d) Platetet ( 當 Plt ＜ 50000/ul) ： 35-50ml/unit. (e) Platelet ： 200-300ml/unit 含 1 ～ 2gm fibrinogen (f) DIC 的追蹤 Platelet Fibrinogen FDP PT PTT (g) 產 後 24-28 小時 內 Hypofibrinogenemia 會自行改善 Coagulation factors 於 24 小時 內 Platelet 於 2-4 days 內 會恢復正常 H. 其他合併症 a. 出血 性休克。 b. Couvelaire 子宮：廣泛性子宮肌層滲 血造成子宮收縮不良。 c. 其他器官缺血性壞死： 尤其是急性腎小管壞死 (ATN, Acute tubular necrosis.) Couvelaire uterus (3) 子宮破裂 A. 誘發因素： 生 產 創傷、難 產 、催