22.一例脑梗死后遗症合并帕金森综合征患者的病例讨论.pptVIP

一例脑梗死后遗症合并帕金森综合征患者的病例讨论 报告人：文志华 姓 名：高先生 年 龄：83岁 入院时间：2018年06月13日 主 诉：反复头晕伴行走不稳6年，加重1周。 否认冠心病、糖尿病等病史，无肝炎、肺结核、伤寒等传染病史。无食物过敏史，无药物过敏史。 患者基本信息 2017-5月我院住院，诊断为“腔隙性脑梗死（亚急性期，右侧额叶）；帕金森综合征；陈旧性脑梗死；脑白质疏松；左锁骨下动脉近端闭塞；脑动脉硬化并多发脑动脉狭窄；双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成（软、混合、硬斑）；左侧颈总动脉起始部、左侧椎动脉起始部、双侧椎动脉V4段狭窄；双侧椎动脉V2段迂曲；高血压病3级（极高危）；良性位置性眩晕；右股浅动脉闭塞；窦性心律过缓；肝内胆管多发结石；右肾囊肿；CEA升高；左上肺团块状高密度阴影（性质待查）；前列腺增生；颈动脉、椎动脉硬化；高脂血症；C3/4左侧钩椎关节、C5/6右侧钩椎关节增生；C6/7椎间盘突出”。 既往病史 患者6年前无明显诱因头晕，呈昏沉感，随体位改变加重，伴双下肢行走不稳，双下肢乏力，站立时双膝抖动，活动后加重，无头痛，无恶心呕吐，无肢体偏瘫、意识障碍等症状，至我院神经内科住院治疗后，症状好转出院。1周前无明显诱因再次出现头晕、行走不稳加重，头晕以晨起时明显，胃纳差，余无不适。 现病史 中医诊断: 眩晕 痰瘀互阻 西医诊断: 1.锁骨下动脉盗血综合征 2.脑梗死后遗症 3.帕金森综合征 4.高血压3级 5.脑动脉狭窄 6.颈动脉硬化 7.椎动脉狭窄 入院诊断 入院专科检查 一般情况：意识清楚，言语清晰，对答切题，情感无异常，定向力、记忆力及计算力、判断力无明显异常。 颅神经未见明显异常。 运动系统：四肢肌肉形态无异常，动作迟缓，站立时双下肢有抖动，右下肢为甚，双上肢肌力正常，左上肢肌力5级，右上肢肌力4级，双下肢肢肌力4-级，指鼻试验正常，轮替试验正常，跟膝胫试验正常。慌张步态、冻结步态阳性。 感觉系统、植物神经系统未见明显异常。脑膜刺激征阴性。 初始治疗方案 初始治疗方案 作用 药物 用法用量 抗血小板凝集 硫酸氢氯吡格雷片 75mg po qd 抗眩晕 甲磺酸倍他司汀片 6mg po tid 调血脂 阿托伐他汀钙片 20mg po qn 抗帕金森 多巴丝肼片 125mg po bid 活血通络 脑心通胶囊 0.8g po tid 通血管 银杏达莫注射液 20ml+NS 250ml vd qd 病情变化及检查、用药情况 2018.6.15 神志清，精神一般，头晕减轻，双下肢行走不稳，站立时双膝抖动减轻。舌暗淡，苔薄腻，脉弦滑。 血常规：血红蛋白浓度(HGB) 122g/L，血小板计数(PLT) 68*10^9/L 生化：总胆固醇(TC) 5.38mmol/L，D-二聚体 997.67ug/L。 大便潜血阳性 颈部血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，双侧椎动脉走行迂曲；左侧椎动脉血流速度加快。磁共振：1.右额叶、双侧放射冠-基底节区、脑干多发陈旧腔隙性脑梗塞。2.脑白质疏松，脑萎缩。3.颅脑MRA：脑动脉硬化并多发脑动脉狭窄。 用药变化 6.15加用胞磷胆碱钠注射液 0.5g +5% GS 100ml vd qd 养血清脑颗粒 4g po tid 雷贝拉唑肠溶片 10mg po bid 6.16停银杏达莫，改用注射用血塞通 400mg+NS 250ml vd qd 6.15-6.17中药内服： 赤 芍 10g 川 芎 10g 当 归 10g 地 龙 10g 黄 芪 25g 桃 仁 10g 红 花 5g 柏子仁 20g 素馨花 5g 合欢花 5g 2018.6.20 患者神志清，精神一般，头晕缓解，双下肢行走不稳好转，余无明显不适。舌暗淡，苔薄腻、脉弦滑。 血常规：血红蛋白浓度(HGB) 107g/L，血小板计数(PLT) 79*10^9/L 6.20 停硫酸氢氯比格雷片，给予利可君片 20mg po tid 6.21 停注射用血塞通 6.22 加天麻素注射液 0.4g+NS 250ml vd qd