社区卫生服务中心病历书写制度.docVIP

PAGE PAGE 1 歌乐山社区卫生服务中心 病历书写制度 病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化、症状体征、治疗效果、检查结果等；病历的记录与病人疾病的整个诊疗过程是同步进行的，因此病历是伴随着疾病诊疗过程而形成的。同时病历还是详实的教学、科研资料，是医学信息统计的原始资料、是衡量医院技术和管理水平的标志，是收费的依据，是法律文书。因此，也就要求病历书写必须严格按照《重庆市医院病历书写规范》的规定执行。 一、基本要求 1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门（急）诊病历需要复写的资料可用蓝或黑色墨水的园珠笔书写。 2、病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征，疾病名称等可以使用外文。 3、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。在书写过程中，若出现错字，应在错字上用双线标识，并签全名，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、病历书写内容要求客观真实、重点突出，记录应当规范准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。 5、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本科合法执业医务人员审阅、