深静脉血栓评估护理单.pdfVIP

中山市陈星海医院护理部 深静脉血栓评估护理单 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 科室： 床号： 住院号 /ID 号： 日期 时间 评估项目 部位（下肢） 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 正常 腘动脉 变弱 搏动 ★ 不能触及 正常 足背动 变弱 脉搏动 ★ 不能触及 淡红 下肢皮 ★ 紫色 肤颜色 红色 Homans 阴性 征阳性 阳性 疼痛尺评分 （分） 无 Ⅰ度 肿胀 Ⅱ度 Ⅲ度 皮肤温度（℃） 主观感 无 ★ 觉麻痹 有 小腿周径（ cm） 1. 未发现问 题 评估意 2. 进一步评 见 估 3. 采取相应 护理措施 护理措施 1. 卧床休息 2. 抬高患肢，肢体 位置高于心脏水平 20 ～ 30cm 3. 膝关节微屈 15°， 腘窝处避免受压， 活 动踝关节 4. 严禁按摩与热敷， 避免下肢静脉穿刺 5. 指导踝泵锻炼 - 1 - 中山市陈星海医院护理部 6. 穿弹力袜 7. 肢体周围充气循 环泵使用 8. 检测 D二聚体等实 验室指标 9. 遵医嘱使用抗凝 药 10. 检测外周循环的 情况 责任护士签名 审核者签名 备注：书写说明 （1）评估时机： DVT 易感因素的患者入院时或手术后评估一次，以后每周评估一次。对 DVT 高危组患者如全髋关节置换术、 股骨头置换术、 全膝关节置换术、 骨盆骨折、 脊柱手术、 老年髋部骨折等患者每天评估一次。 （2 ）当有“★”的症状出现时，通知医生并予以处理。 （3 ）护理措施表中未罗列项目，可在下方空白栏中用文字补充描述。特殊情况可记录在护 理记录中。 （4 ）记录时间应当具体到分钟，责任护士记录后签全名。 （5 ）Homan’s 征：当足背伸时按压腓肠肌时出现疼痛为阳性，以“ +”表示；无疼痛为阴 性，“—”表示。 （6 ）肿胀评估：Ⅰ度肿胀：皮纹变浅；Ⅱ度肿胀：皮纹消失；Ⅲ度肿胀，出现水泡。 （7 ）疼痛尺评分标准： 1）视觉模拟评分法（ visual analogue scale，VAS ）通常用于成人疼痛的评估。基本的方 法是使用一条长约 10cm 的游动标尺，一面标有 10 个刻度，两端分别“ 0”分端和“ 10”分 端，“0”分表示无痛， “10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。临床使用时将有刻度的一面背 向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置而评分。 2 ）面部表情分级评分（ face rating scale，FRS）通常用于 7 岁以上儿童，让孩子选择最 能满足他的感觉的脸型。 （8 ）小腿周径指：小腿以髌骨下缘 10cm 为定点测量，大腿以髌骨上缘 15cm 为定点测量。 - 2 -