液体复苏 课件.ppt

? 严重感染和感染性休克患者进行 EGDT （ Early Goal-Directed Therapy 早期目标指导治疗 ）， 最初 6 小时内的复苏目标包括： ① 中心静脉压 (CVP)8 ～ 12mmHg （机械通气 12~15mmHg ） ② 平均动脉压 (MAP)≥65mmHg ③ 尿量 ≥ 0.5ml/kg/h ④ 中心静脉 ( 上腔静脉 ) 氧饱和度 (ScvO 2 )≥70% ， 混合静脉氧饱和度 (SvO 2 )≥65% 。 ICU 如何进行液体复苏 ? 中心静脉压 (CVP)8 ～ 12mmHg ，平均动脉压 (MAP) ＜ 65mmHg ，可输入去甲肾上腺素或多巴 胺 。 ? 在最初 6 小时液体复苏过程中，尽管 CVP 通过液体 复苏已达到目标，但 ScvO 2 与 SvO 2 未达到 70% 或 65% 时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积 ≥ 30% ，和 / 或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为 20ug/kg/min) 来达到目标。 ICU 如何进行液体复苏 传统的复苏概念： 努力尽早、尽快地充分进行液体复苏 ，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水 平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克 的进一步发展。这被称为充分液体复苏或 积极（正压）液体复苏。 严重创伤液体复苏 液 体 复 苏 液体复苏 ? 液体复苏的概念 ? 为什么要进行液体复苏 ? 如何选择液体复苏的液体 ? 如何进行液体复苏 ? 液体复苏的终点 ? 液体治疗 ≠ 液体复苏。 ? 液体复苏是 ICU 临床治疗的基本技术。 ? 液体复苏的目的： 迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（ SIRS ） 减少多脏器功能不全综合征（ MODS ） 液体复苏 ? 液体复苏的概念 ? 为什么要进行液体复苏 ? 如何选择液体复苏的液体 ? 如何进行液体复苏 ? 液体复苏的终点 ICU 为何需要液体复苏 ? ICU 收治的重症病人中有 50% 表现为容量不足 – Stephan et al, Br J Anaesth, 2001 ? 液体复苏是休克治疗的基础 ? 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的 液体复苏 – （ 2008 严重感染和感染性休克治疗指南） ? 低血容量指的是细胞外液容量的减少 , 主要 是指有效循环血容量减少。 ? 它分为绝对和相对血容量不足 , 前者指细胞 外液的实际丢失量 , 后者指体液分布不均匀 所导致的有效循环血量减少。 ? 低血容量的评估主要依靠病史、临床症状 、体格检查、有创和无创的血流动力学指 标。 危重病患者的容量不足的原因 ? 发热 ? 创伤 血流动力学不稳定 ? 失血 线粒体功能障碍 ? 烧伤 组织灌注不足 ? 胃肠道丢失 氧输送降低 ? 毛细血管渗漏综合征 器官衰竭 血管内皮损伤 血液高凝状态 容 量 不 足 危重病患者容量不足的判断 ? 四肢冰冷 ( 血管收缩 ) ? 毛细血管再充盈时间延长 ? 心动过速 ? 呼吸频率 ( 低灌注时加快 ) ? 代谢性酸中毒 ? 低血压 ? 尿量减少 ? 意识状态恶化 容量缺乏 更为严重 根据临床表现判断容量状态 低容量表现 心动过速 低血压 ( 严重者 ) 高乳酸 ( 严重者 ) 肢端温度降低 脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积 体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性 肾脏灌注减少 浓缩尿 ( 低尿钠 , 高尿渗 ) BUN 升高 ( 与肌酐升高不 成比例 ) 持续性代谢性 酸中毒 动态指标 静态指标 容量状态评价 容量负荷试验 用于血流动力学不稳定的患者 ? 定量反映输液过程中心血管的反应 ? 快速纠正液体缺乏 ? 避免液体负荷过多的风险 容量负荷试验 – 输液速度 ? 确定一定时间内的输液量 – 没有硬性规定 ? 使用输液泵 – 600 – 1000 ml/hr ? SSC 指南 – 晶体液 500 – 1000 ml/30 min – 胶体液 300 – 500 ml/30 min Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873 容量负荷试验 – 判断标准 每 10 分钟测定 CVP ? ? CVP ? 2