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发热患者新冠病毒核酸检测知情同意书
尊敬的_______同志：
您好！由于目前新冠肺炎国内外疫情仍较严峻。为了更好的做好防控工作，根据上级指示精神，所有发热患者应进行新冠病毒核酸检测。除疑似和确诊病例外，其他发热患者需自费进行2次核酸检测，检测期间需留院观察。根据国家收费标准检测费用为：****元/次，检测费用为我院代元氏县医院收取，咽拭子标本送往元氏县医院进行检测。对于拒绝进行病毒核酸检测所造成的一切后果，由患者自行负责。
谢谢配合！
您对以上情况是否理解：
您是否同意自费核酸检测：
患者或家属签名： 日期： 年 月 日
医师签名： 日期： 年 月 日
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