职业健康检查个人基本信息表(汇编).pdfVIP

精品文档 中山市东凤人民医院 职业健康检查个人基本信息表 联系电话 姓 名 性别 年龄 身 份 证 号 工 作 单 位 工 种 总工龄 接害工龄 （盖 章） 体 检 类 别 □上岗前 □在岗期间 □离岗时 □应急 □医学随访（请在相应类别的“□”打“ √”） 接触有毒有害因素种类与名称（说明：请在相应类别的“□”内和物质名称上打“√”） □ 化学： ⑴ 重金属：铅、汞、铬、氧化锌、锰、镉等； ⑵ 有机溶剂类：苯、甲苯、二甲苯、汽油、正己烷、三氯乙烯、二甲基甲酰胺、四氯化碳、二硫化碳、甲醇等； ⑶ 其他：氯气、氨气、甲醛、致喘物等； □ 粉尘：矽尘、煤尘、石棉尘、棉尘、其他粉尘等； □ 物理：噪声、高温、紫外线、微波等。