诊断性试验循证分析与评价.pptVIP

第十章 诊断性试验循证分析与评价;诊断性试验循证分析与评价;How to Use an Article About a Diagnostic TestRoman Jaeschke, Gordon H. Guyatt, David L. Sackett, and the Evidence Based Medicine Working Group Based on the Users‘ Guides to Evidence-based Medicine and reproduced with permission from JAMA. (1994;271(5):389-391) and (1994;271(9):703-707). Copyright 1995, American Medical Association.  《循证医学》 Evidence-based Medicine 王家良，人民卫生出版社2005年8月;医学是一门不确定性的科学和可能性的艺术 —William Osler;;循证诊断;诊断性试验发展方向;第二节 对诊断性试验研究评估的基本要求;三、研究对象的选择（被检人群情况 ） 研究对象包括两组： 一组是用金标准确诊“有病”的病例组，病例组应包括各型病例。 另一组是金标准证实为“无该病”的其它病例（各型、各期），特别是易混淆的病例，称对照组。 病人人群的代表量应足够大、广。以确保检测差异不是由年龄、性别、饮食、活动等非疾病因素所造成。 诊断性试验的真正价值在于它能够鉴别目标疾病与其他容易混淆的疾病或状态。 如Thomson在36例晚期结直肠癌病人的诊断试验中，发现有35例病人癌胚抗原(Carcino-embryonic-antigen)升高，而在正常人和其他的病人则癌胚抗原水平很低。因此，他们断定癌胚抗原在诊断结直肠癌方面很有价值，甚至作为筛选手段。但后来的研究发现，如果将病人人群扩展到早期结直肠癌病人和其他癌症病人以及其他消化道疾病，癌胚抗原的诊断准确度就明显下降。因此，癌胚抗原已不再作为诊断和筛选指标，只作为结直肠癌病人的随访指标。 ;四、诊断性试验与金标准结果作比较 判断新诊断性试验的临床价值，应当将其结果与金标准诊断的结果进行同步对比，评估时要求每个病例，必须都有两项（即金标准与新试验）检查的结果，并按要求列出四格表。 ; ;第三节 循证医学中诊断性试验常用的指标;; 灵敏度和特异度的特点; ;三、阳性预测值（positive,+PV 诊断性试验检测为阳性的全部病例中，用金标准诊断为“有病”的病例所占的比例。 +PV = a/a+b） ;预测值的特点;;例 患病率对预测值的影响(1);例 患病率对预测值的影响(2);例 患病率对预测值的影响(3);例 患病率对预测值的影响(4);例 患病率对预测值的影响(5);例 阳性预测值的计算;第四节 循证医学诊断性试验的应用;受试者工作特性曲线(Receiver Operator Characteristic Curve, ROC曲线) ROC曲线是用真阳性率(灵敏度)和假阳性率(1-特异度)作图所得曲线； ; 制图方法是以该试验的敏感度(真阳性率)为纵坐标(Y轴)，而以l一特异度(假阳性率)为横坐标(X轴)，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPE，按照平面几何的方法，将绘出各点联成曲线。即为ROC曲线。在曲线的各点中，距Y轴顶点直线距离最近的一点，即为正常值的最佳临界值。;;诊断性试验正常值临界点的选择; 在表10-2中，随着血糖浓度的升高，敏感度下降而特异度升高。因此，敏感度和特异度中任何一个数值的提高，必然导致另一数值的降低。如选用餐后血糖100mg／dl。(5．55mmol／L)为临界值，则糖尿病的漏诊率(1—SEN)为11％，而有30％的非糖尿病受试者被误诊。如果将临界值定为130mg／L (7．22mmol／I。)，则可使漏诊率(1—SEN)上升到36％，而误诊率(1—SPE)仅为3％。当餐后血糖临界值定为110rug／I。(6．1lmmol／1。)时，该阈值的敏感度和特异度之和为最大．这时漏诊率和误诊率之和最小。因此，餐后血糖定为110mg／I．作为临界值最适当，恰与ROC曲线确定的临界值相同。;CPK 和 EKG 诊断心梗ROC曲线比较;;;似然比的计算;评价诊断试验的各种指标;似然比的特点和应用;验前概率、验后概率（Pre-test probability） 验前概率是指进行某项诊断试验前病人患某种疾病的估计概率。由于诊断试验不可能确切告诉我们病人是否有病。