脑卒中康复病历书写指导参考PPT.ppt

脑卒中康复病历书写指导参考PPT 脑卒中康复病历书写指导参考PPT 内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 病例特点：在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 脑卒中康复病历书写指导参考PPT 要求及要领 简要描述患者发病过程及功能障碍情况，重点描写与诊断有关的阳性症状和体征，以及可资鉴别的阴性症状和体征； 要求简明、扼要，让不了解病情的医生看过后能迅速掌握患者的情况。 脑卒中康复病历书写指导参考PPT 入院诊断后增加项目： 诊断依据： 患者一般情况（性别，年龄，必要时写职业） 主诉；主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的症状。 查体：以概括的语言描写，如肌力减退、肌张力增高或左/右侧肢体上运动神经元损害，不要再详细描写级数；应反映诊断中所有的功能障碍的体征。 实验室及器械检查：只写有助于诊断或鉴别诊断的项目。 脑卒中康复病历书写指导参考PPT 疾病分析 如果诊断不明需要提出诊断分析，列举2个以上疾病以供鉴别诊断。 鉴别诊断 列举1-2个与本病相鉴别的病种，或与患者的功能障碍相鉴别的其他障碍，需描述该疾病或功能障碍的特点和有助于鉴别的表现。 脑卒中康复病历书写指导参考PPT 康复问题 根据康复目标分析康复问题。 康复（出院）目标 在患者入院时征询患者意见后制定，注意切实可行，能在规定的住院时间内达到；一定要有ADL目标。要有量化指标。 康复计划 根据康复问题制定。 脑卒中康复病历书写指导参考PPT 脑卒中康复病历书写指导参考PPT 入院第二天——主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目标及康复计划的意见； 入院第三天——（副）主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；明确康复问题、康复目标及康复计划； 以后至少每3天记录一次病程，着重记录患者对治疗的依从性、治疗进展、患者功能的提高情况、还存在什么问题、是否需要修正康复目标或康复计划等； 脑卒中康复病历书写指导参考PPT 非常规检查项目需在病程中记录检查目的，要及时记录检查结果，异常结果要分析原因，是否需要复查等； 每30天做一次阶段小结，交班小结可替代阶段小结； 对患者的功能，每隔10-15天要复评，出院前要终评，需记在病程内；出院时需提供下一步康复计划（方案）。 脑卒中康复病历书写指导参考PPT 脑卒中康复病历书写指导参考PPT 住院天数超过7日者，都要有至少3次沟通； 沟通内容 入院：交代诊断、康复目标、康复计划； 中期：修改康复目标、康复计划；较重要或有争议的用药；需要患者知情的病情变化等； 出院：交代患者目前功能状态；出院后需要继续康复的内容或注意事项。 脑卒中康复病历书写指导参考PPT 脑卒中康复病历书写指导参考PPT 病历书写目的； 主诉：患者来就诊的最主要功能障碍，能直接导致诊断； 现病史：围绕主诉对功能障碍情况进行详细描述；与现病直接相关或正在治疗的其他病史； 既往史：与现病可能有关的病史，以及为了康复及功能训练的需要，对相关的重要系统的能力进行估价。 脑卒中康复病历书写指导参考PPT 对于康复目标、康复问题及康复计划： 收集问题→分析问题→解决问题； 应先发现康复问题，根据问题决定目标，再由目标制定计划； 如果存在的问题不属于最终目标的范围，可以不列入康复问题的范畴； 康复计划应由医师、治疗师与护士共同评估并协商后制定，即三个部门在临床路径上应一致； 脑卒中康复病历书写指导参考PPT 病程记录决不是流水帐，要突出重点； 也不是每次重复以前的记录，一定要能反映功能障碍情况及变化。 脑卒中康复病历书写指导参考PPT 朱晓军 脑卒中康复病历书写指导参考PPT 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，一般采用临床医学病历的模式书写； 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。 脑卒中康复病历书写指导参考PPT 脑卒中康复病历书写指导参考PPT 脑卒中康复病历书写指导参考PPT 写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，须与主要诊断相关联。比如： 左侧肢体活动受限六月余。 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。 脑卒中康复病历书写指导参考PPT 叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 1、身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间； 2、昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉