家庭病床建床申请单1.docVIP

国家示范社区卫生服务中心 某某市某某区某某街道社区卫生服务中心 编号： 感谢您的支持和配合，祝您早日康复！ 某某街道社区卫生服务中心地址：某某市某某区某某路113号；中心电话：AAAA---------------------------------------------------家庭病床建床申请单--------------------------------------------------- 姓名： 性别： 年龄： 身份证： ；常住住址： 街道 社区 ；联系电话： 联系人： 电话： ；疾病诊断： ；诊断来源：□二级以上医院 □二级以下医院 □自述； 慢性疾病：□高血压 □糖尿病 □冠心病 □脑卒中 □肿瘤 药物及其他过敏史：□无 □青霉素