（企业融资）(简体)北见市中小企业融资制度申请书优质.docVIP

PAGE 24 （企业融资）(简体)北见市中小企业融资制度申请书 （様式1） eq \o\ad(北見市中小企業融資制度申請書,　　　　　　　　　　　　　　　　　) 平成年月日 北见市长小谷毎彦様 住所 申請者企業名 代表者名印 （電話―） 北見市中小企業融資制度要綱に基づく　　　　　　　　　　　資金の融資を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請いたします。 業種 eq \o\ad(資金使途,　　　　　) 資本金 万円 eq \o\ad(融資金額,　　　　　) 万円 創業年月日 年月日 融資希望日 平成年月日 eq \o\ad(従業員数,　　　　　) 人 eq \o\ad(返済期間,　　　　　) ヵ月（うち据置ヵ月） 最近２ヵ年の営業状況 期間 eq \o\ad(取扱品目,　　　　　) 売上?生産高 自平成年月日 至平成年月日 万円 自平成年月日 至平成年月日 万円 連帯保証人 氏名 年齢 住所 職業 担保 所在地 物件名 融資希望金融機関 添付資料 法人にあっては登記簿謄本 ２．決算書（２ヵ年分） 見積書又は契約書（設備資金の場合） 図面（新増改築を行った場合） ５．カタログ（環境改善資金、機械?情報技術等導入資金、工業等振興促進資金の場合） ６．確認書?調書（経営安定資金?経営体質強化特別資金の場合） ７．計画書（小口資金、一般資金、経営安定資金は除く） ８．市環境課又は消防本部の証明書（環境改善資金の公害防止、防災施設の場合） 組合員名簿（協同組合等の場合）１０．北見市が発行する納税証明書 （様式2） eq \o\ad(経営安定資金融資に係る確認書,　　　　　　　　　　　　　　　　) 平成年月日 北见市长小谷毎彦様 住所 申請者企業名 代表者名印 経営安定資金融資対象の該当者であることの確認書を申請いたします。 下記（確認区分）の１～４のいずれかに○を付け、各該当欄に記載願います。 （確認区分） 売上減少に係る確認 Ｂ－Ａ 売上高（建設業にあっては完成工事高）×100＝％ Ｂ Ａ：最近３ヵ月間又は１年間の売上高（年月～年月）千円 Ｂ：Ａの期間に対応する前年同時期の売上高千円 倒産企業に係る確認 倒産企業名 倒産年月日 平成年月日 倒産企業に対する債権額 金額 債権内容 売掛金 前渡金 合計 ３．金融機関の経営破綻に係る確認 破綻した金融機関名 借入金額 万円 ４．従業員数の増加に係る確認 従業員の増加数 （Ａ－Ｂ） 人 現在（平成年月日）人 （Ａ） 前年人 （Ｂ） 添付資料 売上高減少が確認できる書類として、売上が確認できる月次試算表等の写しを添付すること。 倒産企業に係る債権額が確認できる書類として、受領手形、請求書等の写しを添付すること。 経営破綻した金融機関と取引きがあった書類として、償還予定表、借入金の内訳書等の写 しを添付すること。 従業員数の増加が確認できる書類として、賃金台帳、従業員名簿等の写しを添付すること。 北見市が発行する納税証明書 （様式3） 　　　　　　　　資金融資に係る計画書 平成年月日 北见市长小谷毎彦様 住所 申请者企业名 代表者名印 　　　　　　　　　　　　資金に係る計画書を申請いたします。 資金使途?目的（詳しく） ２．資金の貸付を受けようとする設備の計画 (1)設備の設置場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (2)設置予定年月日　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (3)設備の内容 名称 内容（構造） 金額（万円） 土地 建物（新築?増築?改築） その他 合計 ３．資金調達の方法 科目 金額 科目 金額 自己資金 本資金 万円 万円 万円 万円 万円 万円 合計 万円 ※北見市が発行する納税証明書を添付すること。 （様式4） 起業化?新分野進出支援資金に係る計画書 平成年月日 北见市长小谷毎彦様 住所 申请者企业名 代表者名印 起業化?新分野進出支援資金に係る計画書を申請いたします。 計画概要※下記の１～３のいずれかに○を付け、各該当欄に記載願います。 １．新規開業（１年未満を含む）に係る計画書 商号等 事業所所在地 業種 資格?許認可 従業員 開業日（予定） 新商品?新技術開発にかかる計画書 （事業内容） （事業期間）平成年月日～平成年月日 （事業効果） ３．新分野進出に係る計画書 現 在 業種 業界 動向 新分野 業種 業界 動向 （新分野進出の計画概要） (2)投資計画 資金使途 金額 資金使途 金額 設備資金 万円 運転資金 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 運転資金の合計 万円 設備資金の合計 万円 合計 万円 (3)資金調達計画 自己資金 万円 そ