护理病历书写 要求.pptVIP

医嘱单书写的基本要求 1. 医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由执业医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，下达时间具体到分钟。 2. 护士须及时、准确地执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后方可执行。 3. 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。 医嘱单 包括长期医嘱单和临时医嘱单 又可以分为手写式医嘱单及电子医嘱单 1.手写式医嘱单：长期医嘱单的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。 需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。 每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 2.电子医嘱单 每班应进行电子医嘱的核对工作。电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名，打印时不能有漏行、错行或打印不清的现象。其它相关内容及要求同上述手写式医嘱单。 临时医嘱单 1. “ 护士签名栏”由执行医嘱的护士签名，以对执行医嘱的正确性与及时性负责。 2.各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末