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现场勘察记录 勘察单位  编号 勘察负责人 勘察人员 勘察的路线或设备的双重名称（多回应注明双重称号）  ： 工作任务（工作地点或地段以及工作内容） ： 现场勘察内容 需要停电的范围： 保留的带电部位： 作业现场的条件 . 环境及其他危险点： 应采取的安全措施： 附图与说明： 记录人： 勘察日期： 年 月 日 时 分至 日 时 分 电力线路第一种工作标 单位 编号 1. 工作负责人（监护人） 班组 工作班人员（不包括工作负责人） 共 人 工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号） 工作任务 工作地点或地段 工作内容 （注明分 . 支线路名称 . 线路的起止杆号） 计划工作时间 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 安全措施（必要时可附页绘图说明） 6.1 应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关） . 隔离开关（刀闸） . 熔断器（包括分支线 . 用户线路和配合停电线路） ： 6.2 保留或邻近的带电线路 . 设备： 6.3 其他安全措施和注意事项： 6.4 应挂的接地线 线路名称 及杆号 接地线编号 工作票签发人签名 工作负责人签名  年 月 年 月 日  日 时  时 分 分收到工作票 确认本工作票 1~6 项，许可工作开始 许可方式 许可人 工作负责人签名 许可工作的时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 确