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杂物电梯施工自检报告
使用单位名称:
设备类别:
设备品种:
使用地点:
出厂编号:
XXXXXXXXXXX 编制
说 明
1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。
2、检验依据 TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及
一号修稿单,二号修改单, GB25194-2010 《杂物 电梯制造与安装安全规范》 。
3、“自检结果”栏填写“合格” 、“不合格”和“无此项” 。“自检结果”、“审
查结果”栏中也可以用符号表示“√” 、“×”、“/ ”分别表示“合格” 、“不合格”
和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据,测试多个或一组数据时在附
表或附图中记录。
4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整,不
得更改,涂改无效。
5、检验条件应符合 TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电
梯》及一号修改单,二号修改单的规定。
6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整,不
得更改,涂改无效。
7、本报告一式三份,由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
8、本报未由使用单位、施工单位和制造单位加盖公章无效
杂物电梯施工质量证明书
制造单位:
制造日期:
年
月
日
施工单位:
施工单位许可证号:
施工类别:
□安装
□改造
□重大维修 施工合同编号:
驱动方式:
□曳引式
□强制式
□液压式
规格型号:
产品编号:
安装地点:
使用单位内部编号:
额定载重量 :
kg
层站门:
层
站
额定速度 :
m/s
控制方式 :
开工日期:
年
月
日
竣工日期:
年
月
日
该杂物电梯施工质量符合安全技术规范 TSG T7006-2012
《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单,
二号修改单的规定和杂物电梯设计文件的要求。
检验(签字):
施工单位(盖章)
年 月 日
电梯基本情况表
使
用 单
位
联
系
人
安装地址
制造单位
产品出厂编号
施工单位
联 系 电 话
用 户 编 号
制 造 日 期 年 月
许可证编号
维护保养单位
设备名称
额定载重量
kg
油缸数量
开门方向
□垂直
□中
□旁
层
站
数
层
站
轿厢尺寸
mmX
mmX
mm
曳引机型号
控制屏型号
限速器型号
安全钳型号
缓冲器型号
施 工 类 别
维 保 电 话
规 格 型 号
额 定 速 度
顶 升 型 式
开 门 方 向
控 制 方 式
电动机型号
曳引机编号
曳引绳根数
限速器编号
安全钳型式
缓冲器型式
□安装 □改造 □大修 □移装
m/s
□手动 □自动
□信号 □按钮
□瞬时 □渐进
□蓄能 □耗能
自 经检验,涉及杂物电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求,检 杂物电梯制造质量经确认符合要求,所检项目均符合 TSGT7006-2012 结 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单、二号修论 改单的规定,同时达到杂物电梯设计文件的要求。自检合格。
检查人员:
检查人员:
电梯自检合格已具备检
验条件,可进行整机检验。
制造单位(盖章)
施工单位(盖章)
使用单位(盖章)
年
月
日
年
月
日
年
月
日
技术资料审查
项目
资料内容
审 查
见证材料
结 果
(1
制造许可证明文件, 其范围能够覆盖所提供杂物电梯的
许可证号: TS
相应参数
(2)
杂物电梯整机型式试验证书, 其参数范围和配置表适用
证书编号: TX
于受检杂物电梯
(3 产品质量证明文件,注有制造许可证明文件编号、产品
编号、主要技术参数, 限速器 ( 如果有 ) 、安全钳 ( 如果有 ) 、
破裂阀 / 节流阀 ( 如果有 ) 、含有电子元件的安全电路 ( 如果
质量证明文件号:
) 、可编程电子安全相关系统 ( 如果有 ) 、驱动主机 / 液压泵站、控制柜的型号和编号,门锁装置的型号,并且有杂
物电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期
门锁型试证号: TX
限速器型试证号: TX
门锁装置 ( 层门锁紧需要电气证实时) 、限速器 ( 如果
1.1
有) 、安全钳 ( 如果有 ) 、破裂阀 ( 如果有 ) 、含有电子元件的
安全钳型试证号: TX
制
安全电路 ( 如果有 ) 、可编程电子安全相关系统
(如果有 )、
破裂阀型试证号: TX
造
驱动主机 / 液压泵站、 控制柜的型式试验证书,
以及限速器
资
安全电路型试证号: TX
料
( 如果有 ) 调试证书
A
驱动主机型试证号: TX
控制柜型试证号: TX
(5) 机房及井道布置图, 其井道顶部和底坑内的净空间、 机
机房或机器设备间布置图号:
房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、
安全距离等满足安
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