2017杂物电梯施工自检报告范本.docx

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杂物电梯施工自检报告 使用单位名称: 设备类别: 设备品种: 使用地点: 出厂编号: XXXXXXXXXXX 编制 说 明 1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及 一号修稿单,二号修改单, GB25194-2010 《杂物 电梯制造与安装安全规范》 。 3、“自检结果”栏填写“合格” 、“不合格”和“无此项” 。“自检结果”、“审 查结果”栏中也可以用符号表示“√” 、“×”、“/ ”分别表示“合格” 、“不合格” 和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据,测试多个或一组数据时在附 表或附图中记录。 4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整,不 得更改,涂改无效。 5、检验条件应符合 TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电 梯》及一号修改单,二号修改单的规定。 6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整,不 得更改,涂改无效。 7、本报告一式三份,由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 8、本报未由使用单位、施工单位和制造单位加盖公章无效 杂物电梯施工质量证明书 制造单位: 制造日期: 年 月 日 施工单位: 施工单位许可证号: 施工类别: □安装 □改造 □重大维修 施工合同编号: 驱动方式: □曳引式 □强制式 □液压式 规格型号: 产品编号: 安装地点: 使用单位内部编号: 额定载重量 : kg 层站门: 层 站 额定速度 : m/s 控制方式 : 开工日期: 年 月 日 竣工日期: 年 月 日 该杂物电梯施工质量符合安全技术规范 TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单, 二号修改单的规定和杂物电梯设计文件的要求。 检验(签字): 施工单位(盖章) 年 月 日 电梯基本情况表 使 用 单 位 联 系 人 安装地址 制造单位 产品出厂编号 施工单位  联 系 电 话 用 户 编 号 制 造 日 期 年 月 许可证编号 维护保养单位 设备名称 额定载重量 kg 油缸数量 开门方向 □垂直 □中 □旁 层 站 数 层 站 轿厢尺寸 mmX mmX mm 曳引机型号 控制屏型号 限速器型号 安全钳型号 缓冲器型号  施 工 类 别 维 保 电 话 规 格 型 号 额 定 速 度 顶 升 型 式 开 门 方 向 控 制 方 式 电动机型号 曳引机编号 曳引绳根数 限速器编号 安全钳型式 缓冲器型式  □安装 □改造 □大修 □移装 m/s □手动 □自动 □信号 □按钮 □瞬时 □渐进 □蓄能 □耗能 自 经检验,涉及杂物电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求,检 杂物电梯制造质量经确认符合要求,所检项目均符合 TSGT7006-2012 结 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单、二号修论 改单的规定,同时达到杂物电梯设计文件的要求。自检合格。 检查人员: 检查人员: 电梯自检合格已具备检 验条件,可进行整机检验。 制造单位(盖章) 施工单位(盖章) 使用单位(盖章) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 技术资料审查 项目 资料内容 审 查 见证材料 结 果 (1 制造许可证明文件, 其范围能够覆盖所提供杂物电梯的 许可证号: TS 相应参数 (2) 杂物电梯整机型式试验证书, 其参数范围和配置表适用 证书编号: TX 于受检杂物电梯 (3 产品质量证明文件,注有制造许可证明文件编号、产品 编号、主要技术参数, 限速器 ( 如果有 ) 、安全钳 ( 如果有 ) 、 破裂阀 / 节流阀 ( 如果有 ) 、含有电子元件的安全电路 ( 如果 质量证明文件号: ) 、可编程电子安全相关系统 ( 如果有 ) 、驱动主机 / 液压泵站、控制柜的型号和编号,门锁装置的型号,并且有杂 物电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期 门锁型试证号: TX 限速器型试证号: TX 门锁装置 ( 层门锁紧需要电气证实时) 、限速器 ( 如果 1.1 有) 、安全钳 ( 如果有 ) 、破裂阀 ( 如果有 ) 、含有电子元件的 安全钳型试证号: TX 制 安全电路 ( 如果有 ) 、可编程电子安全相关系统 (如果有 )、 破裂阀型试证号: TX 造 驱动主机 / 液压泵站、 控制柜的型式试验证书, 以及限速器 资 安全电路型试证号: TX 料 ( 如果有 ) 调试证书 A 驱动主机型试证号: TX 控制柜型试证号: TX (5) 机房及井道布置图, 其井道顶部和底坑内的净空间、 机 机房或机器设备间布置图号: 房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、 安全距离等满足安

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