机械通气相关肺损伤防范 .ppt

* * 机械通气相关性肺损伤 内容提要 1、机械通气相关性肺损伤（VALI)的概念 2、VALI的类型及表现 3、VALI的危险因素 4、VALI的防治---肺保护通气策略 VALI是指机械通气对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加重。VALI含义广泛，最早称为“气压伤”，后来有作者称为“容积伤”，还有作者称之为“气压--容积伤”。无论是过高的压力，还是过高的容量，引起肺损伤的原因都是因为引起肺泡的过度扩张。 VALI的类型 1、气压伤； 2、容量伤； 3、肺萎陷伤； 4、生物伤； 1 、气压伤： 临床上诊断气压伤需有明确的肺泡外积气的放射学证据。肺泡压以平台压而不是气道峰压表示更准确，因为气道峰压包括两部分的压力：用于扩张肺泡的压力（约等于平台压）和用于扩张气道的压力。临床上平台压≤30cmH2O 作为避免肺损伤的安全界限指标。 气压伤： 肺间质气肿、胸膜下气囊肿、皮下气肿 、纵膈气肿、肺过度充气、气胸、心包积气、气腹、 腹膜后积气等。 ＊系统性气栓塞：气体进入系统循环，多个器官的血管被气体栓塞从而引起各种临床表现。机械通气患者若同时或先后发生多个器官栓塞症状难于解释时，可能与系统性气体栓塞有关。 气胸 张力性气胸 等张性气胸 低压性气胸 纵隔气肿 2 、容量伤： 指过大的吸气末容积对肺泡上皮和血管内皮的损伤，临床表现为高通透性肺水肿。多为弥漫性肺损伤，放射学和组织病理学上与ARDS有非常相似的特点。 3 、肺萎陷伤： 在低肺容量（绝对值）时进行机械通气也会造成 损伤，造成这种损伤的机制是多样的，包括气道和 肺单位反复开闭，表面活性物质功能改变，和局部 缺氧。这类损伤被称为“肺萎陷伤”，其特征为气 道上皮脱落，透明膜形成和肺水肿。肺萎陷伤对肺 的影响更加严重，这与均一性机械通气有关。  4 、生物伤： 生理损伤因素会直接（损伤各种细胞）或间接 （激活上皮细胞，内皮细胞，或炎症细胞的细胞信 号通路）造成各种细胞内介质的释放。某些介质能 直接损伤肺组织；某些的介质会促使肺纤维化的形 成。其他的介质则作为归巢分子使得细胞（如中性 粒细胞）向肺部聚集，向肺部聚集的细胞所释放出 的分子可对肺部造成更大的伤害。这个过程被称为 生物伤。 启动因素 中间环节 靶器官 机械通气 炎性细胞因子（TNFα、IL-1β 、2、6、8） 多核白细胞（PMN） 血小板活化因子（PAF） 氧自由基（OR） 花生四烯酸代谢产物（AAM） 各种蛋白酶（弹性、组织、胶原） 凝血与纤溶系统 补体系统 肺 循环 胃肠 肾 脑 血液 代谢 生物伤 1、呼吸机相关因素 吸气峰压（PIP）>40cmH2O VT过大，导致肺泡过度扩张 高流量、高f、短吸气时间可 诱发微血管损伤 2、患者本身的因素 肺和胸壁结构发育不全，肺表面活性物质缺乏 炎症细胞浸润释放有害介质和毒性物质，增加易感性 基础肺疾病：ARDS是VALI的危险因素 针对VALI的发生机制，相应的肺保护性通气策略应达 到下述要求： 应使更多的肺泡维持在开放状态，以减少肺萎陷伤，其实质是PEEP的调节 在PEEP确定后，为避免吸气末肺容积过高，使吸气末肺容积和压力不超过某一水平，以减少容积伤和气压伤 ＊在临床上根据病人情况调节潮气量和PEEP是减少VALI的关键。 * 气压伤中最常见的气胸 * 气压伤之纵隔气肿 * * 气压伤中最常见的气胸 * 气压伤之纵隔气肿 * * *