根本原因分的析法和应用.pptVIP

根本原因分析法与应用  学习重点、目的 什么是根本原因分析法 ●它能给我们带来什么好处 怎样来用好这一方法  场景模拟 地点:某内科护士办公室 时间:晨会时 ●事件:昨天早上床边交接班时,发现12床发 生压疮,两位夜班护士定为责任人,护士哭诉, 晚上收治2位重病人,抢救2位病人,死亡2位, 一晚上没挨凳子  什么是RCA? RCA是一种回溯性失误分析方法,用以逐步找出问题 的根本原因并加以解决,而不是仅仅关注问题的表征。 根本原因分析是一个系统化的问题处理过程,包括确 定和分析问题原因,找出问题解决办法,并制定问题 预防措施。在组织管理领域内,根本原因分析能够帮 助利益相关者发现组织问题的症结,并找出根本性的 解决方案。RCA就是找出潜在失误及其根本原因,从 而改进系统,避免类似事件再次发生