院感质量管理考核标准.docx

院感质量管理考核标准 第一部分 临床科室医院感染管理考核标准 (100 分) 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 1、 无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。 38 分 一 处 现场查看 2、 使用中消毒液浓度合格， 按规定进行浓度监测， 记录完整。 看资料 不符合 3、 配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。 扣 2 分 4、 一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯等）每 次用后及时清洁消毒处理， 湿化瓶由供应室统一回收清洗 消毒，每日更换，使用前加灭菌水。 5、 用后的仪器（监护仪、吸痰器等）及时清洁消毒处理，有 记录。 消毒 6、 运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，每日消毒， 120 每 隔离 次接送病人后及时对车内用品进行清洁消毒处理， 污染时 无菌 随时消毒，记录完整。 技术 7、 溶酶 24h 内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现 配，超过 2h 后不得使用。 8、 棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时 间最长不得超过 24h。 9、 静脉穿刺一人一带一消毒， 执行一人一针一管一灭菌。 注 射时碘伏、酒精擦拭消毒 2 遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥ 5cm。60ml 小瓶消毒液开启后有效期 3 天，500ml 消毒液 开启后有效期 7 天。手消毒液开启后有效期 30 天。 10、 空气消毒记录完整，使用中灯无灰尘，强度不低于 2 70uW/cm 。 11、 循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录 及清洗维护记录。 12、 拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚， 消毒后悬挂晾干。 13、 床单位终末消毒及时、彻底，擦床头桌有专用巾， 一桌一巾，一用一消毒。 14、 医疗区域无工作人员生活用品，治疗室、换药室等 保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱 内物品摆放次序正确，先期先用。 15、 进治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口罩。 16、 床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止 在病房、走廊清点污染的被服。 17、 六项指示卡粘贴在病历上 18、 手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。 19、 感染病人与非感染病人分开安置， MDRO病人无法单 独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预 防控制措施落实到位，有自查记录。 12 分 一 处 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率 100%， 现场查看 洗手正确率 100%，依从性达到医院目标值。 提问 不符合 手卫生 2、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。 扣 2 分 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放， 提倡使用洗手液。 4、 接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。 5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。 6、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。 一次性 现场查看 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂， 一次性医疗用品移除 12 分 一 处 不 符 医疗用品 外包装后方可入无菌物品橱内。 一次性无菌医疗用品随用 看资料 合 医疗废物 随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。 扣 2 分 2、 一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。 3、 医疗废物就地分类收集， 防止二次污染， 不得混入生活垃 圾。 4、 在适当的位置和高度放置利器盒， 并规范使用， 无盖底分 离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注 明开启时间，外加黄袋。 5、 医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合 要求。 感染性废物日产日清， 损伤性废物不超过 48 小时。 废弃的胎盘应有数量和重量记录。 6、 科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。 医院 现场查看 1、 散发病例 24h 内填报感染病例报告卡， 出现流行趋势、 暴 16 分 一 处 感染 发时立即报告， 发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院 看资料 不符合 监测 感科联系、报告。 扣 2 分 2、 掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。 3、 医院感染报告卡、 调查表填写无漏项， 病程记录中有医院 感染情况记录。 4、 清洁手术切口感染率≤ 1.5%。 5、 临床科室有医院感染暴发的应急预案。 有重点部位、 重点 环节、危险因素评估， 对侵袭性操作所致感染有监控记录。 6、 积极开展院感病例筛查和目标性监测， 有细菌耐药性、 抗 菌药物监控资料， 感染病例资料完整， 应用质量管理工具 进行汇总分析，有整改措施，体现持续质量改进。 7、 每月 3 日前报上个月的各种报表（导尿、导管、呼吸机、 手术、新生儿等） 。 8、 环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，资料完整。 组织 现场查看 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有 4 分 一 处 管理 记录，