DIC发生机制病理生理学.pdf

弥散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) （发生机制） 一、DIC的发展过程 凝血系统广泛激活和广泛微血栓形成 （高凝期） 凝血因子大量消耗（消耗性低凝期） 继发性纤溶功能增强（纤溶亢进期） 二、DIC的发生机制 （一）凝血系统广泛激活和微血栓形成 组织损伤、组织因子（TF ）大量释放 血管内皮细胞损伤 炎症反应和细胞因子的作用 血细胞大量破坏、活化及血小板的激活 其它促凝物质入血 抗凝功能减弱 纤溶功能降低 1. 组织损伤、TF大量释放 是炎症和感染引起凝血启动的关键途径 原因： 感染、烧伤、手术、严重创伤、产科意外、肿瘤坏死、血行转移  TF大量表达和释放，形成TF-FⅦa复合物，启动外源性凝血系统  组织破坏释放溶酶体酶，水解、活化凝血因子 TF的表达： 正常血管内皮细胞、单核细胞、巨噬细胞及中性粒细胞不 表达，受损或炎症时表达增加并释放； 血管外组织如脑、肺、胰腺、肾、肝和子宫、胎盘正常时恒定表达， 受损后大量释放。 2. 血管内皮细胞损伤 原因：内毒素、病毒、炎症、缺氧、机械损伤、辐射、氧化应激等。  激活凝血系统：内皮受损，合成和释放TF。  激活血小板：内皮下成分胶原、vWF等促进血小板黏附、聚集和释放。  白细胞活化 受损内皮促进白细胞趋化、黏附和活化，释放炎性因子，促进TF表达 和释放； 炎性因子促进内皮损伤。  内皮细胞的抗凝和纤溶功能降低 TFPI、AT- Ⅲ、TM、PGI2等抗凝物质减少； 促纤溶物质t-PA减少，抗纤溶物质纤溶酶原激活物抑制物（PAI）增加。  血管收缩 内皮细胞合成释放血小板活化因子（PAF）、内皮素等血管收缩因子增 多，而血管舒张因子PGI2、NO等减少。 3. 炎症反应和细胞因子的作用 感染→炎性细胞活化→TNF α、IL1α、IL6等释放  损伤组织细胞，特别是血管内皮细胞，进一步诱导内皮细胞释放TF  活化白细胞如巨噬细胞，释放TF  提高纤溶酶原激活物抑制剂（PAI）水平、抑制纤溶  抑制生理性抗凝途径的作用，如组织因子途径抑制物 4. 血细胞大量破坏和血小板激活 1) 红细胞损伤 原因：血型不符输血、免疫性溶血 RBC破坏释放大量ADP和磷脂→血小板聚集释放和凝血。 2) 白细胞破坏或活化 原因：感染、白血病 活化或破坏后释放TF物质，启动凝血通路 活化后释放炎性因子，损伤血管内皮，促进凝血 3) 血小板活化 多为继发性，可放大凝血作用  内皮损伤暴露胶原，血小板黏附聚集；凝血酶、ADP等诱导血小板聚集活化。  活化释放TXA2，正反馈促进血小板聚集及小血管收缩  促进炎性细胞活化、炎性因子释放 5.其它促凝物质异常入血 1) 急性胰腺炎： 胰蛋白酶直接激活FⅩ和凝血酶原； 胰蛋白酶增强FⅧ和FⅤ活性，促使凝血酶形成； 胰腺组织坏死释放大量TF。 2) 羊水栓塞： 羊水富含TF，进入血循环启动外源性凝血途径； 羊水中的纤溶酶原激活物，促进纤溶，诱发出血。 3) 带负电荷的异物入血：经血行转移的癌细胞、白血病细胞除表达TF启 动凝血外，还可通过表面接触直接激活Ⅻ因子。 4) 外源性毒素入血：蜂毒和蛇毒直接激活FⅩ、凝血酶原及纤维蛋白原。 6. 机体抗凝功能减弱  ATⅢ水平降低：合成↓、消耗和降解↑  PC合成↓、血栓素合成↓，PC系统功能抑制  TF大量释放，组织因子途径抑制物（TFPI）功能障碍  酸中毒→肝素功能抑制 7. 机体纤溶功能降低 内皮损伤→促纤溶物质t-PA ↓ ，抗纤溶物质PAI ↑ （二）凝血因子大量消耗 凝血系统广泛活化→凝血因子和血小板↓，血液凝固性↓ （三）继发性纤溶功能增强、亢进 凝血系统活化→凝血酶大量产生→PA活化、PC系统活化 凝血系统活化→纤维蛋白沉积→t -PA活化 凝血系统活化→激肽释放酶等→PA活化 纤溶活化、亢进→纤维蛋白（原）裂解产物FDP大量形成→出血