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一 寸 光 阴 不 可 轻
社会心理服务重点人群筛查表
日期: 来源: 负责人:
姓名 性别 年龄 身份证
□未婚 □已婚 □分居
学历 职业 宗教 婚姻
□离异 □再婚 □孤寡
电话 地址
A 类表现
□情绪低落 □容易伤心,经常哭泣 □暴躁,容易被激怒
□情绪阴晴不定,有时低落有时兴奋暴躁 □敏感
□性格孤僻,不与人交流,不出门 □为人狭隘,斤斤计较
□性格忽然转变(由好到坏)
□焦虑,焦躁不安 □恐惧,担心害怕 □失眠 □头痛
B 类表现
□自伤自残 □伤害或攻击他人
心理状态
□行为异常 □不当行为或习惯
□偏执行为 □强迫行为
□反社会行为
C 类表现
□精神障碍 □幻想、幻觉
其它情况:
□学习问题 □工作问题 □婚恋问题 □人际关系
受困扰的问 □情绪问题 □个性问题 □子女问题 □疾病困扰
题 □其他问题: □严重程度:
□失恋 □离异 □丧偶 □亲人逝世
近期重大创
□交通事故 □重大疾病 □财产损失 □失业
伤事件
□自己休辍学 □子女休辍学 □其他问题:
创伤事件中 □否 □是
有情绪失控 详细说明:
或行为失常
曾因心理原 □辅导老师 □心理咨询师 □精神科医师 □社区工作者
因求助于 □其他:
1
一 寸 光 阴 不 可 轻
曾因心理问 □否 □是
题住过院 何时: 哪家医院: 住院多久:
是否正在服 □否 □是 是否想 □否 □有想法 □有意向
药 何种药物: 过自杀 □有计划 □有行动(未遂)
曾接受戒毒 □否 □是
治疗 何时: 哪家医院: 治疗多久:
有何生理疾 □否 □是
病并服药
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