护理查房记录doc.docx

护理查房 主持人：李涛 主讲人：紫薇 主持人：各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次 的教学查房，我是心内科的王兵，是这次查房的主持人， 这位是吴紫薇同学，是这次查房的 主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房， 这次查房主要分为四个部分， 病史简 介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病 史。 （下面为PPT演讲主要内容） 病史简介 李秀兰 女68岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月，再发4天 ”入院。入院时做的常规是 T: 37.0CP： 88次/分R: 18次/分BP: 174/70mmH g,步入病房，神志清楚，精 神尚可，口唇无紫绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压”病史多年，坠床 跌倒评分：2分（服用降压扩血管药，年龄） 65岁）braden评分： 22分（营养足够扣一 分）,饮食习惯：偏咸 睡眠习惯：正常（5— 7h）,大小便：正常（大便每日一次） 情绪：担心病情，焦虑。 入院时做的辅助检查：（8月13 日） 头颅CT示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变 胸片示：主动脉结突出伴钙化 心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻）主动脉瓣退行性变 入院时，医生做的诊断: 高血压病3级/很高危 入院后做的处理： 给予内科护理常规 一级护理 按需吸氧 低盐低脂饮食 测血压脉搏 q8h 用药的处理： qd （ qd （po） qd （po） Bid（po） qn （po） Bid （ po） qd（ po） 氢氯噻嗪12.5mg 厄贝沙坦0.15 左氧氟沙星0.2 阿托伐他汀20mg 脑力隆1粒 拜阿司匹林 0.1g 静脉输液：0.9%NS100ml+丹红注射液 30ml qd ( vd) 0.9%NS100ml+ 小牛血提取物 1200mg qd ( vd) 病史进程： 入科前病史：患者有“高血压”病史 8年有余，收缩压最高达 200mmhg, 8个月前因头昏 发现脑梗死，平时口服 阿司匹林，缬沙坦，氢氯噻嗪，阿托伐他丁 ”治疗，回家自行停服阿 司匹林，4天前再次出现头昏不适， 为阵发性的，自行缓解，无视物旋转，为求进一步诊治， 收入我科，病程中患者无畏寒，发热，无头痛，意识障碍，无肢体活动障碍，无咳嗽咳痰无 心慌胸闷无胸痛，心前区压榨感，无反酸，暧气，无恶心呕吐腹痛腹泻。目前，患者饮食欠 佳大小便正常。 入科后的病史进程: 08月14日9点 患者诉头晕头痛，饮食睡眠欠佳，大小便如常，予以降压处理 08月15日患者诉头晕减轻，无头痛，查血未见异常。 08月18日患者诉头晕改善，生命体征平稳，饮食睡眠正常。 身体检查 介绍完病人的病史简介之后，进行了一次模拟身体检查，主要包括：血压、脉搏、呼吸、体 温、检查病人的口腔黏膜有无破损、 口唇，面部，甲床有无紫绀、骶尾部和足踝部有无破溃。 病人的身体检查结果：血压 130/70mmhg,脉搏76次/分，呼吸17次/分，体温36.8 C,病人 口腔黏膜无破损，口唇、面部、甲床无紫绀，骶尾部和足踝部无破溃。 讨论环节： 身体检查后护士长和各科老师提出了一些建议： 护士长：这个我们进行护理操作要做好与病人的沟通交流， 做好解释工作，取的病人的配合 心脏听诊这个部分，我们要知道有哪几个瓣膜区听诊部位，听诊的正常心音。 王红：测量血压时视线要与水银柱平行，做到三点一线 主讲人病史总结回顾。 护理问题和护理诊断分别由 6位同学提出： 护理问题和护理措施 8月13日15点 P1焦虑与血压控制不满意有关 11:给予心理护理，鼓励并安慰患者 12:及时向患者告知所用药物的作用及不良反应 13:、告知其各项治疗护理措施配合的注意事项 14:及时与主管医生反馈患者的病情变化及意见 O: 8月15日10点焦虑明显改善 8月13日10点 P2:疼痛：头痛与血压升高有关，伴头晕、胸闷 11：休息与体位，嘱病人头痛时卧床休息，摇高床头，改变体位时动作要缓 12:保持病房安静，尽量减少探视，保证充足睡眠。护理操作应相对集中，防止过多干扰加 重病人的不适感。 I3指导放松情绪 14用药护理 0: 8月16日患者头疼明显好转 8月14日8点 P3:潜在病发症1、有受伤的危险2?高血压急症 11：如有头晕头痛症状应卧床休息，协助使用便盆床上大小便。避免过热的水洗澡或蒸气浴。 I2:告知患者遵医服药对于预防发生受伤危险与高血压急症的重要意义。 13:定期监测血压，严密观察病情变化，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、视力模糊、 神志改变、肢体障碍等症状，立即通知医生。 I3 一旦发生高血压急症，协助好医生做相应处理。 0:无受伤，无出现高血压急症 8月16日11点 P4:便秘：患者因疲乏，活动无耐力，不愿活动，食欲差，