国家免疫规划疫苗预防接种查验证明.docVIP

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2020-08-09 发布于河北
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国家免疫规划疫苗预防接种查验证明.doc

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国家免疫规划疫苗预防接种查验证明基本信息姓名：_________ 性别：_____________ 出生日期：__________________ 家长姓名：_________ 联系方式：_____________ 居委会：__________________ 户籍地址：____________________________________ 现住址：____________________________________ 托幼机构（学校）名称：____________________________________ 二、接种情况疫苗名称剂次接种日期疫苗名称剂次接种日期乙肝疫苗（HepB） 1 含麻疹类疫苗（MCV） 1 2 2 3 3 卡介苗（BCG） A群流脑疫苗（MenA） 1 脊灰疫苗（OPV） 1 2 2 A+C群流脑疫苗（MenAC） 1 3 2 4 乙脑疫苗（JEV） 1 百白破疫苗（DTP） 1 2 2 3 3 4 4 甲肝疫苗（HepA） 1 白破疫苗(DT) 2 三、查验结果口已完成该年龄段国家免疫规划疫苗接种口未完成接种，需补种疫苗及补种时间：____________________________________ ________________________________________________________________________ 口该儿童有禁忌症，不能接种以下疫苗：____________________________________ 口拒绝接种，有以下疫苗未接种: ________________________________ 预防接种单位(盖章)：___________________________ _________年______月______日