内科复习整理（就呼吸整理比较系统）.doc

呼吸系统 第三章 肺部感染性疾病 肺炎 指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病 传播途径 ①空气吸入；②血行播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸；⑤误吸胃肠道定植菌；⑥通过人工气道吸入环境中的致病菌 形成空洞的细菌 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌，其余治愈后一般不留瘢痕 肺炎按解剖位置分类 (一)大叶性肺炎（肺泡性） 病理：肺泡渗出（不累及支气管）；cohn孔向周边扩散；肺段肺叶炎症（典型者肺实变） 病因：1.肺炎球菌：最常见；2.葡萄球菌；3. 部分G-杆菌 X线：叶、段实变阴影 (二)小叶性肺炎（支气管性） 病理：经支气管入侵 (有罗音，无实变体征）→细支气管、终末细支气管、肺泡炎症 基础病因：多有基础疾病，如慢支，支扩，上呼吸道病毒感染，其它重症 病原：肺炎球菌，葡萄球菌，腺病毒，流感病毒，肺炎衣原体 X线：沿肺纹理的不规则班片阴影 (三)间质性肺炎 病理：以肺间质为主炎症→弥散障碍；体征少；呼吸道症状轻 病因：1.并发其它疾病；2.细菌及病毒引起（CMV，军团菌） X线：不规则条索状影或磨玻璃样改变 社区获得性肺炎（CAP） CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 CAP常见致病菌 肺炎球菌（40%），革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌，次为金黄色葡萄球菌 CAP的诊断依据 (1)新出现咳嗽咳痰或原呼吸症状加重、脓痰；伴或不伴胸痛 (2)发热 (3)肺实变和/或湿罗音 (4)WBC>10.0×109/L或<4 ×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移 (5)胸片片状或者斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上1~4项中任一项加第5项并排除其他肺疾病，即可诊断 医院获得性肺炎（HAP） HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎，包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和卫生保健相关性肺炎（HCAP） HAP常见致病菌 革兰染色阴性杆菌（50%）；肺炎球菌（30%）；金黄色葡萄球菌（10%） HAP诊断依据 X线出现新的或进展的肺部浸润影+下列二个或以上： ①发热超过38°C；②血白细胞增多或减少；③脓性气道分泌物 排除下列疾病：肺不张；心力衰竭；肺水肿；基础疾病肺侵犯；药物性肺损伤；肺栓塞；ARDS 肺炎的诊断程序★ ㈠确定肺炎诊断 首先与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来：无肺实质的浸润，X线或CT可以鉴别 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病相区别 ①肺结核：全身中毒症状；X线：病变在上肺，可形成空洞或播散；痰中可找到结核分枝杆菌；一般抗菌治疗无效 ②肺癌：阻塞性肺炎、同部位反复出现；无全身中毒症状；痰中带血；白细胞不高；痰中找到癌细胞 ③急性肺脓肿：大量脓臭痰；X线有液平；早期相似 ④肺血栓栓塞症：有危险因素；可咳血、晕厥、呼吸困难、颈静脉充盈；CTPA、D-二聚体、ECG等可以鉴别 ⑤非感染性肺部浸润：间质纤维化、血管炎、肺水肿等 ㈡评估严重程度 重症肺炎诊断标准★ 主要标准： ①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准： ①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症；⑥白细胞减少（ ＜ 4.0*109/L）；⑦血小板减少（＜10万*109/L ） ⑧低体温（＜36°）；⑨低血压（需要强力的液体复苏） 符合1项主要标准或3项次要标准以上可确诊，考虑收住ICU ㈢确定病原菌 ①痰 标本控制：深部咳出、2小时送检等 标本质量：鳞状上皮<10，白细胞>25，或鳞：白<1:25可作为合格； 判断标准：细菌浓度≤10^4污染菌 ≥10^7cfu/ml肺部感染致病菌 ②经纤维支气管镜或人工气道吸引 ≥10^5 ③防污染样本毛刷 ≥10^3 ④支气管肺泡灌洗 灌洗液≥10^4 防污染BAL标本≥10^3 ⑤经皮细针抽吸 ⑥血和胸腔积液培养 肺炎的治疗 抗感染治疗是最主要的环节，细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗 ★重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 48～72小时后应对病情进行评价 并根据培养结果选择针对性抗生素 肺炎链球菌肺炎 是由肺炎链球菌引起的肺炎，约占CAP的半数。通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线呈肺段或肺叶急性炎症性实变。由于抗生素使用，常见不典型 肺炎链球菌肺炎的病理改变 分为充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期、消散期。表现为肺组织充血水肿，肺泡内浆液渗出及红、白细胞浸润，白细胞吞噬细菌，继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收、肺泡重新充气 肺炎链球菌肺炎的