患者自带药品知情同意书.pdfVIP

精品文档 一、为确保患者用药安全，根据我院住院（门诊）使用自带药品管理相关规定：自带药品是 指患者在我院治疗期间， 带入本院内而非本院药剂科供应的药品。 原则上患者治疗期间不使 用自带药品，除非我院无此种（类）药品且确为患者病情所需要，入院前在我院门诊治疗中 用药，且由我院药房发出的药品，入院后继续使用者，不属自带药品。 二、在病情确需、遵照医嘱使用自带药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症： （1）. 患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳 呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。 （2）. 相关的药物不良反应。 （3）. 其他难以预料的意外和并发症。 （4）. 自带药品保存不当，药液性状发生改变引发不良反应。 （5）. 自带药品为假药、劣药等。 三、患者所使用的自带药品，患者应按照药品说明书之要求妥善保存，保证质量。凡是药品 均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果。若因应用该药 出现不良反应，责任由患方承担。但如果发生的意外情况，医护人员将竭尽全力救治，医院 秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者，病情危 急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。 四、以下情况拒绝使用，敬请谅解： （1）. 无药品购买发票证明和药品说明书者。 （2 ）. 拒绝开具我院治疗单和签署《自带药品使用知情同意书》者。 （3）. 所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标 明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。 。 1 欢迎下载 精品文档 五、自带药品明细： 药 品 名 称 规格 剂型 有效期 生产企业 批号 用法、用量 药 品 来 源 上述情况医师均已讲明。 经慎重考虑， 本人对使用自带药品可能出现的风险表示充分的 理解，相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用 自带药品引发的上述情况，责任自负。本人要求并授权医院为我使用上述自带药品，签字为证。 患者或授权委托人签名： 与患者关系 签名日期： 年 月 日 医师签名： 签名日期： 年 月 日 。 2 欢迎下载 精品文档 欢迎您的下载， 资料仅供参考！ 致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等 打造全网一站式需求 。 3 欢迎下载