2020年新版水肿护理常规.docxVIP

PAGE PAGE # / 3 水肿护理常规 一、护理评估 （一）有无水肿、水肿特点及其严重程度 判断水肿程度： 1） 轻度，仅见于眼睑、眶下软组织，胫前、踝部皮下组织，指压后可见组 织轻度凹陷，平得较快。 2） 中度，全身组织均可见明显水肿，指压后可见明显或较深凹陷，平复缓 慢。 3） 重度，全身组织严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，此 夕卜，胸腔、腹腔、鞘膜腔可有积液，外阴部也可见严重水肿。 （二） 水肿对身心的影响 检查有无皮肤破溃或继发感染；有无与容量负荷增高有关的呼吸、循环系统 症状和体征，尤其注意有无急性肺水肿的症状和体征。 （三） 诊断、治疗与护理经过 水肿发生后就医情况，重点为有否使用利尿剂，以及药物的种类、剂量、用 法、疗效和不良反应；有无饮食、饮水限制及其实施情况。 、护理措施: 、护理措施: （一） 休息 轻度水肿者必须限制活动，严禁剧烈活动。 严重水肿者发及心、肝、肾功能不全伴水肿者，宜卧床休息，以增加肝、肾 血流量，有利于水肿的消退。 （二） 卧位 眼睑、面部水肿患者枕头应稍高；双下肢水肿者，应尽量平卧，休息时应抬 高双下肢30?45。，利于血液循环，以减轻水肿。胸水、腹水者取坐位或半 坐卧位，以改善肺扩张受限及横膈抬高所致的呼吸困难。适当床上活动，防 止肢体静脉血栓形成。阴囊水肿者用阴囊托带托起阴囊以利水肿消退。 急性肾炎和肾病综合征患者应卧床至水肿消退， 慢性肾炎可视水肿的轻重及 血压、尿常规的正常与否来决定患者的活动量，待病情缓解和恢复期，可室 外活动，如散步，打太极拳，以促进血脉流通，有利于早日康复。 （三）钠、水的摄入量 原则上予少盐饮食，每日2-3 g为宜，不在另加含盐食物。每日入水量依水 肿原因、程度及尿量而定。 心源性水肿：每天食盐摄入量在 5克以下，入水量每日1500ml以内。 肝性水肿：入水量限制在每日1000ml以内，低血钠者每日500 ml。 肾性水肿：每日尿量达1000ml者一般不限，但不宜过多饮水，如每日尿量 小于500ml应限制液体入量，重者量入为出（前一天尿量 +500ml）。 （四）皮肤护理 1） 保护皮肤免受损伤 衣着柔软、宽松，床单位整洁干燥无皱褶，翻身时 避免拖、拉、拽以免水肿部位皮肤受摩擦和破损。并发阴囊水肿，应绝 对卧床休息，用棉垫或棉质毛巾托起阴囊，折叠大小应以阴囊水肿大小 为准，高度以舒适无下坠感为宜。 2） 预防皮肤感染 ：使用利尿剂尿频者注意会阴部清洁 3） 静脉穿刺及输液治疗护理 静脉穿刺前用手指压迫肿胀组织以暴露血 管，推开皮下水分，易于进针。输液过程中严密观察局部皮肤。水肿患 者皮肤菲薄易破损，输液结束揭除胶布时可用无菌生理盐水将胶布浸湿 后缓慢揭去。拔针时按压针眼时间应延长，至液体不外渗为止。 （五）用药护理 1） 合理安排用药时间：利尿剂不宜在晚间服用，以免影响睡眠。 2） 观察药物疗效：监测24小时出入量，观察水肿有无消退。 3） 观察药物不良反应：用药期间根据需要测定血清电解质浓度 低钾血症表现为软弱无力，恶心、呕吐、腹胀，肠蠕动减弱或消失，心 率早期增快并有心律失常，心电图示：T波低平、倒置，可出现U波 低钠血症主要表现为：肌无力、肌痉挛、口干、眩晕、胃肠功能紊乱等。 低谢性碱中毒主要表现为易激动、神经肌肉过度兴奋，严重者可有强直 性痉挛。 （六）健康教育 1） 告知患者出现水肿的原因，水肿与钠、水潴留的关系； 2） 合理安排每天食物的含盐量和饮水量； 3） 指导患者避免进食腌制食品、罐头食品、啤酒、汽水、味精、面包、豆 腐干等含钠丰富的食物，并指导其使用无钠盐、醋和柠檬等增进食欲 4） 正确测量每日出入液量、晨起餐前排尿后测量体重。如出现严重全身性 水、体重增加过快过多或在夜间及劳累后出现呼吸困难加重，可能是早 期心力衰竭，应及时就医； 5） 向患者详细介绍有关药物的名称、用法、剂量、作用和不良反应并告诉 患者不可擅自加量、减量和停药。 参考资料 尤黎明 吴瑛主编.内科护理学?北京:人民卫生出版社第4版,2008年4月 戴宝珍 主编 实用症状护理学?上海:复旦大学出版社第二版，2005年4月 <<临床护理实践指南 >> 北京人民军医出版社第1版,2011年7月 修改时间 2013-4-16 素材和资料部分来自网（专业文档是经验性极强的领域， 无法思考和涵盖全面， 素材和资料部分来自网 络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）