内科教学课件：消化道出血.ppt

消 化 道 出 血 温州医学院附属第一医院 温州医学院第一临床医学院 吴建胜 消化道出血的定义与分类 分类（部位）： 上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage, UGH）： 常见(>90%) 下消化道出血（lower gastrointestinal hemorrhage, LGH）： Treitz韧带为界 分类（方式）： 慢性隐性出血 慢性显性出血 急性大量出血 UGH病因 炎症溃疡 出血性食管炎、胃炎及球炎，消化性和应激性溃疡等 机械性 食管裂孔疝，Mallory-Weiss，胆管出血等 血管性 食管胃底静脉曲张，血管瘤，遗传性出血性毛细血管扩张症，Dieulafoy病 UGH病因 新生物 良、恶性肿瘤 全身疾病 血液病，尿毒症 消化性溃疡50%， 食管胃底静脉曲张25% 应激性病变5% 肿瘤3% 常见病因的出血机理 消化性溃疡 溃疡边缘或基底血管被侵蚀 肝硬化 食管静脉邻近门静脉 曲张仅由不结实的黏膜下层支持 呼吸时的胸腔负压?，大便及恶心呕吐时腹压? 粗糙食物及胃酸反流 门脉血栓和内膜炎 常见病因的出血机理 应激性病变 颅脑疾病、严重创伤、大手术及烧伤 多器官功能衰竭 药物和食物 NSAIDs、类固醇及酒精 肿瘤 Mallory-Weiss 呕吐 UGH临床表现和病理生理 呕血与黑便 出血量的估计 >5ml OB(+) >50ml 黑便 >250ml呕血 >400ml 临床症状：头晕，乏力 >700ml 晕厥，口渴，血压偏低 >1500ml 休克 UGH临床表现和病理生理 氮质血症 肠性 数小时出现，1--2天高峰，3--4天后正常 肾性 休克史 大量呕血 足量补液后仍少尿 无再出血表现，氮质血症>96小时 血尿素氮>17.9mmol/L UGH临床表现和病理生理 血象变化 开始Hb下降不明显，1--2天后下降最明显 发热 <38.5度，<一周 消化性溃疡出血后疼痛缓解 周围组织充血、水肿消退 血液覆盖溃疡面 血液中和胃酸 UGH诊断及鉴别诊断（1） 除外消化道以外的出血因素 咯血 口、鼻、咽部的出血 食物及药物 诊断方法 大便潜血试验 吞线试验 急症内镜检查 发现出血24小时内阳性率最高 UGH诊断及鉴别诊断（2） 急症内镜检查 活动出血-- Forrest 1 近期出血-- Forrest 2 非出血病灶-- Forrest 3 优点：诊断率高，同时可作治疗 缺点：出血量大时病灶被遮盖,一定风险 胃肠钡餐双重造影 影响因素多，大出血时不宜，不能明确出血部位 UGH诊断及鉴别诊断（3） 同位素99m锝标记红细胞扫描 腹腔内异常同位素浓集，动脉造影前筛选 优点： 特异性85%，敏感性97%，无创伤，可反复应用，适宜危重病人 缺点： 大致推断部位，不能明确病因，同位素处理条件 UGH诊断及鉴别诊断（4） 选择性腹腔脏器动脉造影 指征： 急症内镜检查阴性或有急症内镜禁忌症，又必须明确诊断 内镜无法达到部位 优点： 血管病变最佳，肿瘤其次，可同时作有限治疗 缺点： 创伤性，活动出血须>0.5ml/min 剖腹探查 UGH治疗（1） 补充血容量 晶体溶液：糖盐水，平衡液 胶体溶液：血浆，白蛋白，血浆代用品 全血 注意点： 补充足量液体，其中使Hb>70g/L，大量输血时血液应加温， 有心功能不全及门脉高压者，宁少勿多或行中心静脉压监测 UGH治疗（2） 饮食 禁食：休克，恶心呕吐，食道静脉曲张破裂 开禁：非大量出血而无呕血，呕血停止12--24小时，食道静脉曲张破裂出血停止2--3天 药物 抑制胃酸分泌：pH>6.0 H2-receptor antagonists: Ranitidine, Famotidine, PPIs:omeprazole, lansoprazole UGH治疗（3） 药物 Vasopressin: 选择性减少60--70%内脏动脉血流，心绞痛及血压升高 Growth inhibitors: 胃肠道激素?，内脏血流及门脉压力? 安络血 止血芳酸（抗血纤溶芳酸） 6-氨基已酸 UGH治疗（4） 急诊内镜禁忌征： 血压不稳或休克 不能合作或不能耐受 病人准备 胃灌洗 镇静 医生准备 除内镜及止血设备外，抢救器械、人员和药品！ UGH治疗（5） 内镜止血治疗 激光光凝： 氩激光，Nd:YAG激光 设备昂贵要求高，技术难度大，严格掌握适应症 电凝 热探头，单极，多极 设备相对简单，效果好，尤其是多极 微波 针状电极须插入病灶 UGH治疗（6） 内镜止血治疗 氩气刀 设备较昂贵，经验少 射频 设备简单，效果需进一步观察 药物喷洒及注射 5%~10%孟氏液，凝血酶 肾上腺素，高渗盐水，无水酒精，血管凝固剂，0.5~1.0%乙氧硬化醇，5%鱼肝油酸钠