精准扶贫情况调查表.docVIP

互助县五十镇班彦村 片区贫困户基本情况调查表 序号01： 户主姓名 　 家庭地址 　 联系电话 　 农户属性(单选）： 1.扶贫户 2.低保户3.扶贫低保户 4.五保户 贫困原因： 1.因灾 2.因病 3.因残 4.因学 5.缺技术 6.缺劳力 7.缺口粮 8.其他（具体说明）： 一、家庭成员情况 　 姓名 性别 年龄 与户主关系 身体健康状况 文化程度 备注 1 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 二、贫困状况 （一） 住 房 状 况 砖木（㎡） （二） 播 种 面 积 耕地（亩） 旱(山)地 　 砖混（㎡） 水(浇)地 　 土木（㎡） 林果 (亩） 　 其他（㎡） 牧草地 (亩） 　 合计（㎡） 其他 (亩) 　 （三）种植作物 小麦 亩、青稞 亩、大豆 亩、土豆 亩、油菜 亩、其他 亩。 （四）生产(交通)工具 拖拉机 辆、摩托车 辆、架子车 辆、其他 。 （五）牲畜情况 牛 头，羊 头，马 头，鸡 只，鸭 只，其他 。 （六）家电用具 电视机 台、洗衣机 台、冰箱 台、其他 。 (七）经济来源 务农收入(元) 养殖　 务工收入(元) 建筑 政府补贴(元) 　 运输 种植 临工 其他 脱贫诉求： 签名： 日期： 扶贫设想： 签名： 日期： 扶贫联系人： 联系电话：