颈椎间盘突出病程记录.pdfVIP

精品文档 病程记录（一） 2015-05-18 15 ：20 患者：奥巴马 . 男.55 岁, 陕西省重型机器厂退休职工 , 家住：西安市未央区奥家庙刘 北堡 97 号。患者 10 年前就患有颈椎病，每遇风寒或劳累后便会发病，于近日突然加重， 自感并无其他明显诱因就开始出现头痛、头晕、颈肩疼痛同时伴右上肢放射性疼痛及麻 木等症状，卧床休息后可见缓解，因此未予重视，曾自购“颈复康颗粒”及“三七伤药 胶囊”等口服药物进行治疗，但上述症状改善并不明显，尤其是停服药物后又再次发作， 且有加重之势，今日遂来就诊于我院中医骨伤科，门诊疑似“颈椎间盘突出”收住入院。 临床主要症状：颈、肩、背部疼痛，头痛、头晕，右上肢放射性疼痛、麻木，颈椎转侧 受限，右上肢下垂时放射性疼痛及麻木症状加重，卧床休息或上肢平放时疼痛及麻木症 状减轻，长时间低头及劳累后症状亦可明显加重，休息后可暂时稍有缓解，右上肢肌力 无异常。头痛、头晕时无恶心呕吐，未见晕厥，无发热畏寒，无潮热盗汗，无上肢功能 受限，无下肢踩棉花感，夜间睡眠欠安，饮食减少，二便自调，望诊：神清，精神一般， 表情痛苦，面容憔悴，面色苍白，唇甲不