VTE预防评分表(中文版).docx

静脉血栓栓塞症的风险评估及预防建议 姓名： 出生日期： 年 月 日 年龄： 性别: 科别： 床号： 住院号： ID 号： 入院诊断： VTE高危评分（基于 Caprini模型 评估结果 序号 预防措施内容 评分项目 评分 年龄41-60 （岁） 1 ① 使用相应的警示标牌 肥胖（BMI > 25） P 1 ② 预防肺栓塞指导 异常妊娠 1 ③ 按医嘱留家属陪护 妊娠期或产后（1月） 1 ④ 口知有关注意事项 服避孕药或激素替代治疗 1 ⑤ 早期下床活动 卧床的内科患者 1 ⑥ 早期功能锻炼 炎症性肠病史 1 ⑦ 穿着棉度弹力袜 下肢水肿 1 ⑧ 下肢抗血栓气压泵 静脉曲张 1 ⑨ 抗凝药物（根据医嘱） 严重肺部疾病，含肺炎（1月内） 1 落实措施: 签名 时间 肺功能异常，COPD 1 急性心肌梗塞 1 充血性心力衰竭（1月内） r 1 败血症（1月内） 1 大手术（1月内） r 1 计划小手术 1 评分结果： 年龄61-74 （岁） r 2 0-2分：低危。尽早活动，宣传教育、物理 预防；不悬挂警示标识。 3-4分：中危。通知医生，宣传教育、物理 预防；悬挂黄色警示标识，报告护士长； 必要时医生与家属沟通，实施药物干预预 防措施等。 5-8分：高危。通知医生，宣传教育、物理 预防；悬挂红色警示标识，报告护士长； 主管医生评估出血风险后与家属沟通，实 施药物干预预防措施等。 9分及以上：极高危。措施同上。 注意：病情变化（包括手术）时请及时 重新评估VTE风险并更改预访措施。对有 争议、疑难、特殊病例或未尽事宜请会诊。 石膏固定（1月内） 2 患者需要卧床大于 72小时 r 2 恶性肿瘤（既往或现患） 2 中心静脉置管 2 大手术（> 45分钟） 2 年龄》75 （岁） r 3 深静脉血栓或肺栓塞历史 3 血栓家族史 r 3 肝素引起的血小板减少 HIT 3 未列出的先天或后天血栓形成 r 3 抗心磷脂抗体阳性 3 凝血酶原20210A阳性 r 3 因子Vleiden阳性 3 狼疮抗凝物阳性 r 3 血清同型半胱氨酸酶升高 3 脑卒中（1月内） 5 特别说明： 根据国际国内文献，上述预防措施能 有效降低静脉血栓风险，但不能完全避免 静脉血栓的发生，特向病人及家属告知， 病人及家属理解并已签名。 急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内） 5 评估时间 总分 责任护士 护士长签名 病人/家属签名 5-49