身体健康评价身体健康史评价.ppt

第二章 健康史评估 第二章 健康史评估 ? 掌握健康史的采集方法、询问技巧 ? 健康史内容 ? 熟悉问诊注意事项 ? 了解健康史评估的临床意义及目的 评估技巧既是本章学习的重点又是难点 第一节 健康史评估方法与注意事项 ? 健康史评估的方法与技巧 ? 健康史评估的注意事项 交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有： ? 正式交谈： 指预先通知被评估者，进行有目的、有 层次、有顺序的交谈。 谈话对象： 病人、家属或病史知情者。 谈话阶段： 准备阶段、交谈阶段、结束阶段。 ? 非正式交谈： 评估者在护理工作中和病人随意交谈， 谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人 多种信息，从中选择有价值的资料记录。 健康史采集方法与技巧 交谈的技巧 ? 应用合适的提问方式 开放式提问： 问题比较笼统、范围较广，不具有 暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问： 将病人的回答限制在特定范围之间， 回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单， 易于回答。 ? 灵活应用肢体语言 ? 巧用过渡语言，掌控交谈速度 ? 及时核实资料： 复述，澄清，反问，质疑，解析。 ? 特殊病人的交谈： 老年人，焦虑者，情绪低落者， 愤怒者，病情危重者的交谈。 健康史评估注意事项 ? 尊重病人 ? 避免套问及诱问 ? 避免使用医学术语 ? 认真倾听，避免重复提问 ? 注意文化差异 ? 参考外院资料 第二节 健康史内容 ? 一般资料 ? 主诉 ? 现病史 ? 既往史 ? 用药史 ? 生长发育史 ? 家族史 一般资料 包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、 婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址 及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入 院诊断、病史供述人、可靠程度等。 主诉 ? 概念： 主诉是病人感受到 最痛苦最明显的症状、 体征及其持续时间， 也是本次就诊的最主要原因。 ? 主诉的描述与记录： 简明扼要，一般 不超过 20 个 字 ，或不超过 3 个主要症状。 症状在前，持续的时 间在后， 若主诉包括前后不同时间出现的几个症 状，应按其发生的先后顺序记录。 如“发热 1 天”， “活动后心慌气短 2 年，下肢水肿 1 月”。 现病史 ? 概念： 是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。 ? 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。 既往史 既往史 包括被评估者既往的健康状况、曾 患疾病及其求医经过。 ? 既往健康状况及患病史 ? 外伤、手术史 ? 预防接种史 ? 过敏史 用药史 ? 包括 被评估者过去及目前使用药物的名称、剂 型、用法、用量、效果及不良反应等。 ? 特别要询问 是否有 药物过敏史 ，对过敏者，应 记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史 有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏 反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。 生长发育史 ? 出生及成长情况 ? 日常生活形态： 受教育情况，经济和社交状况，职业 及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。 ? 月经史 记录格式： ? 婚姻史 ? 生育史 ) ( ) ( ) ( 或绝经年龄 末次月经时间 天 月经周期 天 行经期 初潮年龄 日 月 年 天 天 岁 例 18 6 2007 31 ~ 28 6 ~ 4 14 : 家族健康史 包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女 的目前 身体健康情况及曾患过疾病情况， 特别要询问 是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。 对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。