24不典型主动脉夹层病例讨论 廖晓星.ppt

截瘫、少尿、紫癜 （ 不典型主动脉夹层 ） 中山大学附属第一医院急诊科 廖晓星 胡春林 李玉杰 荆小莉 詹 红 基本资料 ? 男性， 67 岁，发现血压升高 1 年 ? 双下肢无力、尿少、全身皮肤出血 4 天 ? 在当地医院治疗 2 天，考虑为“脊髓炎” 来诊时体格检查（ 1 ） ? T 36.4 ℃ , P82 次 /min, R 20 次 /min, BP 131/71 mm Hg, 肥胖体型 , 神清 , 言语清晰 ? 全身皮肤粘膜出现散在粟粒样大小的出血点 , 尤以 胸腹部为主 ? 双侧瞳孔等大 , 对光反射灵敏；口角无歪斜 , 伸舌 不偏 ? 颈软；胸廓对称 , 呼吸运动平稳 , 双肺呼吸音清晰。 心界不扩大 , 心率 82 次 /min, 律齐 , 心音有力 , 各 瓣膜区未闻及病理性杂音 来诊时体格检查（ 2 ） ? 腹肌软 , 无压痛及反跳痛 , 肝脾肋缘下未触 及肿大 , 肠鸣音减弱 , 1 ～ 2 次 /min 。肛门、 外生殖器未见异常 ? 神经系统检查 : 双上肢肌张力正常 , 肌力 Ⅴ 级 , 腱反射正常；双下肢肌张力正常 , 肌力 0 级 , 腱反射消失。腹壁反射消失 , 浅感觉在 胸 5 以下水平消失；胸 6 以下音叉震动觉减 退 , 胸 8 水平以下音叉震动觉消失 辅助检查（ 1 ） ? 血常规 :WBC19.8 × 109/L, N 0.831, HGB 109 g/L, RBC 3.5 × 1012/L, HCT 0.310, PLT 25 × 109/L; ? 血生化 : Na+114 mmol/L, K+ 4.6 mm ol/L, Cl- 83mmol/L, Cr 820 umol/L, BUN 50 mmol/L, Ca2 + 1.95mm ol/L, GOT 50 U/L, GPT 44 U/L, TP 50 g/L, ALB 29g/L, GLB 21 g/L, LDH 893 U/L, TBI 22.3 mmol/L, DBI13.8 mmol/L; 辅助检查（ 2 ） ? 尿常规 : 比重 1.015, 隐血 ( ++++) , RBC ( +++) , 蛋白 ( ++) ; ? 凝血酶原时间 , 部分凝血酶活化时间 , 凝血 酶时间 , 纤维蛋白原均在正常范围内 ; ? 胃液潜血 ( ++++) ; ? 脑脊液常规、生化各指标值均在正常范围内 初步诊断 ? 双下肢截瘫 , 脊髓血管性病变 ? ? 肾功能衰竭 , 尿毒症 ; ? 血小板减少性紫癜 处理 ? 留院观察 ? 对症支持治疗 ? 完善以下检查：双肾彩超明确肾脏形态及肾 动静脉血流，腰椎 CT 平扫 / 胸腰椎 MRI 明确 腰椎及脊髓情况 检查结果（ 1 ） ? 双肾彩超 : 左肾大小、位置正常。实质回声 正常 , 皮髓分界清楚 , 集合系统正常 , 无局灶 性病变。右肾大小、位置正常。皮髓分界欠 清楚 , 集合系统正常 , 无局灶性病变。双肾 门血流通畅 检查结果（ 2 ） ? 胸腹主动脉 CT 增强 + 三维成像 : 主动脉夹层动脉瘤 ( 3 型 ) : 上缘累及左侧锁 骨下动脉 , 向下累及左侧髂内动脉 , 主动脉 弓水平以下假腔内见附壁血栓 , 大部分呈动 脉内膜环状剥离 检查结果（ 3 ） ? 胸腰椎 MR 平扫 + 增强 : 胸腰段脊髓明显肿胀 , 其内灰白质分界模糊 , 中央管略扩大 , T2W1 平扫信号增高 , 但平 扫及增强扫描髓内未见异常强化灶。所见胸 腹主动脉管径明显增宽、直径约 4 cm, 其 内可见弧形稍高信号影 , 直径约 1.7 cm 胸腹主动脉 CT 增强 + 三维成像 : 主动脉夹层动脉瘤 ( 3 型 ) , 上缘累及左侧锁骨下动脉 , 向下累及左侧髂内动脉 , 主动脉弓水平以下假腔内见附壁血栓 , 大部分呈动脉内膜环状剥 离。 入院后肾功能、血小板变化情况 入院诊断： ? 主动脉夹层（ 3 型）并截瘫 ? 急性肾功能衰竭 ? 血小板减少性紫癜 处理： ? 转血管外科行手术治疗 ? 随访结果：家属因经济原因放弃手术治疗， 自动出院；出院时肾功能、血小板计数均在 正常范围内 思考一：主动脉夹层分型及临床表现 ? 主动脉夹层是循环中的血液经动脉内膜裂口 进入血管壁 , 导致动脉内膜广泛撕裂 ? 传统分型方法： 其它分型方法： ? Stanford B 型夹层 （ 1 ） 降主动脉的扩张部位 B1 、 B2 、 B3 （ 2 ）主动脉弓部有无受累 C 型、 S 型 （ 3 ）根据实际情况排列组合 如 B1C 临床表现 ? 疼痛 是最常见的