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扶贫项目受益贫困户调查问卷 背景信息（请动员参照受访对象贫困户信息卡或明白卡填写） 地址： 县 乡 镇 村 被访谈人姓名： 是否为建档立卡贫困户：□是 □否 家庭人口总数： 项目情况 所抽取的项目为： （1）您看到过这个项目的公告信息吗？ □看到过 □没看到 这个项目是以哪种渠道进行公告的（可多选） □纸张等公告 □广播/电视等 □短信/微信等 □会议通知 □入户通知 □其他 这个项目信息公告在何处（如果2（2）选A则回答此题） □村委会院内外 □项目所在地 □村里其他公开区域 □不知道 项目公告信息包括哪些内容（可多选） □项目立项 □项目内容 □项目地址 □其他 您今年是否参与这个项目？ □是 □否 4.您认为这个项目对您帮助大吗？ □很大 □一般 □较小 5.据您了解是否有贫困户参与这个项目? □是 □否 □不清楚 项目实施成效 若您参与了该项目，是通过哪种方式参与？ □分红收益 □到户补助 □务工 □合作经营 □其他 请按照利益联结方式对照访问以下内容： 该项目协议签订每年给您分红 元，今年您分到了吗？ □是 □否 □不清楚 今年该项目补助您 元或发放物资 您收到了吗? □是 □否 □不清楚 您到这个项目上务工平均一个月务工 天，一个月务工收入 元，一年在该项目务工收入大概 元。 您入股该项目合作经营效果如何，目前收入情况？ 被访人姓名（手印）： 访员姓名： 访员电话： 访谈日期