护理文书书写规范及要求79085.ppt

护理文书书写规范及要求 主讲人：向其丽 新 规 范 指 导 思 想 ? 摒弃“无用功” ? 表格式护理文书 ? 医护记录互补、统一 ? 留有一定余地 ? 专科护理记录单 护士全面减负 把 时 间 还 给 护 士 把 护 士 还 给 病 人 内 容 结 构 ? 一、基本要求 ? 二、体温单填画要求 ? 三、医嘱单记录要求 ? 四、病危（病重）患者护理记录要求 ? 五、手术清点记录要求 一、 基本要求 根据卫生部《病历书写基本规范（ 2010 ）》及《卫生部办公厅关于在医疗 机构推行表格式护理文书的通知》（ 卫办医政发 [2010]125 号）文件要求《广 西壮族自治区护理文书书写规范及要 求》（第三版）制定本规范。 ? 2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单 、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术 清点记录单。 ? 3. 护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。 ? 4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 ，日期用年－月－日，时间采用 24 小时制，具体 到分钟。 ? 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及 时、规范。 ? 6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外 文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。 ? 7. 书写过程中出现错字时，用双横线划在错 字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员 有审查修改下级护理人员书写的记录的责任 。修改时用红色水笔修改并签名及时间 ? 进 2010-09-10 ， 11 ： 00 ，苏明 ? （如患者 10 ： 00 禁食流质 200ml ）。 ? 8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资 格证书或未经注册护士书写的护理记录， 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士 审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签 名及时间。 ? 如：苏明（有合法执业资格者） / 李想（未 取得合法执业资格者），记录有错误需修 改时 ? 进 2010-40-22 ， 11 ： 00 ，苏明 ? 如：患者 10 ： 00 禁食流质 200ml 苏 明 / 李想 ? 9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其 二、体温单填画要求 ? 1. 体温单项目分为楣栏、一般项目 栏、生命体征绘制栏、特殊项目 栏。 ? 2. 各项目栏除特殊要求和说明外 ，均应使用同色笔书写。 ? 3. 数字除特殊说明外，均使用阿 拉伯数字表述，不书写计量单位 【 填写说明 】 ? 1. 楣栏项目包括：科室、床号、姓 名、性别、年龄、住院病历号（ 或病案号）、入院日期，均使用 正楷字体书写。 ? 2. 一般项目栏包括：日期、住院 天数、手术后天数等。 ? （ 1 ）日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需 填写年 - 月 - 日（如： 2010 － 07 － 29 ）。每页体温单 的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月 - 日（如 08-01 ）， 其余只填写日期。 ? （ 2 ）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院 。 ? （ 3 ）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书 写 14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手 术天数作为分母，第 2 次手术天数作为分子填写， 第三次手术以此类推，每次手术填满 14 日止。 ? 3. 生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记 录区。 ? （ 1 ）体温 ? ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－ 42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊 手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。 除手术不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确 到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过 40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分” 。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时 间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程 序时间算起。 ? ②体温符号：口温以蓝“●”表 示，腋温以蓝“×”表示，肛温 以蓝“○”表示。 ? ③每小格为0.2℃，按实际测量度 数，用蓝色笔绘制于体温单35℃ －42℃之间，相邻温度用蓝直线相 连。新入院患者体温超过40℃，仍 ? ⑤物理降温 30 分钟后、药物降温 30 分钟后至两小时 内测量的体温以