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2型糖尿病降糖治疗之心血管结局研究综述 糖尿病是2１世纪威胁人类健康的最具挑战性疾病之一，全球约有４亿2型糖尿病患者。心血管疾病是糖尿病患者的最主要死因,校正心血管风险因素后，糖尿病患者心血管风险约为非糖尿病患者的2倍，４０岁时诊断2型糖尿病患者生存期较非糖尿病患者减少6-７年。 因此,我们需要循证的延缓疾病进展、改善生活质量、延长生存期而不引起有害副作用的治疗策略来更好的管理糖尿病。但是,降糖本身所带来的心血管风险减少获益尚未阐明,这一点至关重要。 尽管英国前瞻性糖尿病研究(UKＰDＳ)表明增强血糖控制和血压控制减少2型糖尿病患者糖尿病并发症风险,但大多数药物试验纳入人群缺乏普遍性，研究终点主要集中于生物指标而非临床终点,而且持续时间短。这一状况在美国FDA和欧洲药品管理机构要求药物研究呈现心血管结局数据后得以改善。 自上述要求呈现糖尿病药物心血管安全性数据条例出台后,针对2型糖尿病心血管结局研究的数目有了大幅增长。但是,大部分研究设计简单，为安慰剂对照非劣性研究,旨在呈现药物短期无心脏毒性作用。这就意味着相对有效性、利弊随时间延长的平衡性、疗效的异质性以及药物长期副作用等基本问题不能得到解决。 本文主要回顾已发表的研究2型糖尿病降糖药物或策略心血管结局的试验，概述正在进行的研究及其局限性,并猜想未来可能更为有效的研究方向。 已发表的２型糖尿病心血管结局研究 1 ．Uniｖeｒｓity Gｒｏup Diabｅtｅs Progｒamｍe研究 Univerｓity　Ｇroup Diaｂeｔes Ｐrograｍme研究发表于1970年，是首项2型糖尿病降糖治疗评估心血管结局的随机、多中心有效性研究。研究随机将20０名患者分为可变剂量胰岛素组、标准剂量胰岛素组、甲苯磺丁脲组、苯乙双胍组和安慰剂组,但因四种干预组均增加心血管风险而终止，但该研究效能不足,研究结果一直存在争议。 2. UKPＤS研究 UKPＤS研究10年(中位随访时间）随访结果表明胰岛素或磺酰脲类降糖药强化治疗使糖尿病微血管病变（视网膜病变、玻璃体出血、致命或非致命肾衰竭等）相对风险减少25%,心梗相对风险减少16% （ｐ=0.052，接近有统计学意义)。１0年后观察分析显示心梗相对风险减少１5%（p=０.0１,有统计学意义）,另外，全因死亡相对风险减少1３%。 对于超过理想体重20%被纳入二甲双胍组的患者,致命和非致命心梗相对风险减少3９%，全因死亡相对风险减少36%。这些意外而欣喜的研究发现奠定了二甲双胍作为2型糖尿病基石治疗的基础。但遗憾的是,目前为止尚无进一步针对二甲双胍心血管结局的研究。 3.DIGAMＩ研究 19９7年发表的DIGAＭI（糖尿病合并急性心梗强化胰岛素治疗）研究表明强化胰岛素治疗使糖尿病合并急性心梗患者1年死亡率下降30%。ＤIGAMI-２研究纳入患者与DIGＡMI研究相似，结果表明急性心梗后立即胰岛素治疗联合标准化长期治疗与常规治疗两者间主要全因死亡终点无差异。 4.ACCORD、ADVＡNCE 和VＡＤT研究 200８年、2009年发表的AＣCORD、AＤVANCＥ　和VADT研究均表明强化治疗与标准降糖治疗相比,主要心血管复合终点事件发生率无显著下降趋势。其中ACＣＯRD研究表明强化治疗使非致命心梗显著减少,但因增加心血管死亡风险而终止。 5.HEART　2D和BＡRI ２Ｄ研究 比较基础和预混胰岛素治疗的HEART ２D研究（高血糖及2型糖尿病患者发生急性心梗后高血糖对心血管结局影响）以及比较胰岛素增敏剂和促胰岛素分泌剂的BARＩ 2D研究均表明两组间主要心血管复合终点无差异。 6． PROactiｖe研究 2005年发表的PROaｃtive研究表明常规糖尿病治疗基础上加用吡格列酮使主要复合心血管终点(全因死亡、非致命心梗、卒中、急性冠脉综合征、冠脉或大腿动脉血管内介入或外科干预和截肢)相对风险减少10%(ｐ=０．０95,无统计学差异），但是增加心衰、骨折以及膀胱癌风险。 7.ＲECOＲD研究 ＲECOＲD研究是唯一一项研究2型糖尿病中罗格列酮对心血管结局影响的随机对照研究，研究表明罗格列酮不增加除心衰以外的心血管事件风险。但是RECORＤ研究设计为开放性，统计学效能低，其心血管事件发生率远远低于预期。 8.TＩＤE研究 TIDE研究为一项双盲研究，旨在比较糖尿病常规治疗基础上分别加用罗格列酮、吡格列酮或安慰剂的疗效。由于噻唑烷二酮类降糖药物的安全性争议等使得该研究在获得任何有意义的临床结果之前便终止了。 9.ORIGIN研究 ORIＧＩN研究将12537名合并额外心血管危险因素的2型糖尿病或空腹血糖受损或糖耐量受损患者随机分为甘精胰岛素治疗组或标准血糖控制组。结果表明两组间主要心血管结局无差异，另外甘精胰岛素不增加癌症发病及死亡风险