患者术前知情同意调查问卷.docVIP

深圳市眼科医院 患者手术知情同意告知情况调查问卷 尊敬的先生/女士： 欢迎您来我院，您的满意是我们应尽的职责：为了不断提高医院的服务质量，恳请您对我们的工作留下宝贵意见，请您在相应选项中“√”您的评价、建议和意见，这将作为改进我们工作的重要依据。感谢您的支持和信任。祝您早日康复！ 您入住的病区 住院号 主刀医师 1、医生手术前向患者或家属说明手术指征是否理解 不理解□ 基本理解□ 充分理解□ 2、医生对手术风险与利弊的解释是否清楚 不理解□ 基本理解□ 充分理解□ 3、患者对高值耗材的使用与选择是否理解 不理解□ 基本理解□ 充分理解□ 4、患者是否了解可能的并发症 不理解□ 基本理解□ 充分理解□ 5、患者是否了解其他可供选择的诊疗方法 不理解□ 基本理解□ 充分理解□ 6、医生与患者的沟通是否采用通俗易懂的方式 不理解□ 基本理解□ 充分理解□ 调查者： 调查日期：