药品经营企业验收申请表.pdf

药品经营企业验收申请表 拟办企业名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　 申 　 请 　 人 ： 　　　　　　　　　　　　　　　　　 填 报 日 期 ： 　　　　　　　　年　　　月　　　日 受 理 部 门 ： 　　　　　　　　　　　　　　　　　 受 理 日 期 ： 　　　　　　　　年　　　月　　　日 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理 的药品监督管理部门（机构）； 2、内容填写应准确、完整，不得涂改； 3、申请表以及其他申报材料，应统一使用 A4 纸打印或 复印，标明目录、页码并装订成册。 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营方式 □零售□零售连锁 经济性质 仓库地址 □处方药　　 □非处方药　 □乙类非处方药 经营范围 □中药饮片　 □中成药 □化学制剂 □抗生素制剂 □生化药品　 □生物制品（除疫苗） 法定代表人 职 务 学 历 负 责 人 职 务 学 历 职 称 质量负责人 职 务 学 历 质量管理 职 称 部门负责人 从事药品经营管理工作年限 联 系 人 电 话 手 机 从事质量 药学技术人员数 人 职工 管理、验 员 总数 收、养护 执业 从业 主任 副主任 主管 药 药 情 人员总数 药师 药师 药师 药师 药师 师 士 其 况 它 经营场所 办公用房 辅助用 经营、办公、 备注 面积 面积 房面积 辅助用房面积 （平方米） 总建筑 常温库 阴凉库 冷库 验收养护室 仓库面积 面积 面积 面积 面积 面积 （平方米） 验收养护 计算机（台）及服务器 设施设备 仓储设施设备 仪器设备 中央数据处理系统 □千分之一天平 配备总量 □澄明度检测仪 购进记录用