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生活习惯：吸烟：□无□有，支 生活习惯：吸烟： □无 □有， 支/天；嗜酒： □无 □有，1 两天 □其他： 药物依赖/吸毒： 宓无 □有，名称： 二、专科护理评估: 孕产史：孕 3 产 2 既往分娩方式：□无 冈顺产 □剖宫产 □阴道助产 □其他： 末次月经： 2010年 12月2日 宓预产期: 2011年9月9 日 宓产褥期 42 天 □压疮/ □破损（部位 范围 cm 程度： ）□其他： 语言沟通：最常用语言： 普通话 ； 语言表达：財清楚 □含糊 □失语 入院宣教：□住院须知 宓物品管理 母乳喂养宣教：宓已做 □未做 四、护理重点 1.基础护理：皮肤护理 会阴护理 卧位护理 首次护理记录单（产科） 姓名：刘燕性别：女年龄：28岁科室：妇产科床号:18住院号/ID号：6678入院日期时间：2011-9-9 职业： 主妇 民族/宗教： 汉族 婚姻状况：財已婚 □未婚 □离异 教育程度：□文盲 □小学宓中学 □中专 □大专以上 资料来源： □患者 宓家属 □朋友 □其他 日常照顾者： □自我照顾 □夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他 入院诊断：—G1poG40wLOA 单活胎待产—入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他： 过敏史：□无 □有（过敏源：宓食物，种类： 虾 □药物： □其他： ）□不明确 医疗费用支付方式：宓自费 □公费医疗 □医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他： 一、护理评估 意识状态：呼之 冈能应 □不应； 对答： 冈切题 □不切题 口腔黏膜：冈完整 □溃疡 □白斑 □红肿； 四肢活动：□自如 □障碍： 饮食：□普食 □半流 □全流 □禁食 □治疗饮食（財低盐 □低脂 □低胆固醇 □低糖 □高蛋白） 睡眠：冈正常 □难入睡 口易醒 □早醒 □多梦 □使用辅助药物： ；醒后疲劳感：□无 □有 排尿：□正常 宓尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □血尿 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他： 排便：□正常（1 次/天）□便秘（1次/ 天）□腹泻 □失禁 □造痿 □其他： 生活能力：宓自理 □协助 （□进食 □个人卫生 □如厕） □不能自理 皮肤粘膜：□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 財水肿（程度： □ I □□ □m □W） TOC \o "1-5" \h \z 性质：□凹陷性 □非凹陷性；□其他： ） 胎心率：142次/min 胎方位：LOA 宫口开张：□未开 宓开大 4 cm 先露S -1 cm 宫缩：□无 □有（□不规则 □规则） 腹痛：□无 □有（部位： 腹部 ） 胎膜：□未破 宓已破（时间：2011-9-9 16 : 30 羊水性质：□清 宓浑浊 宓i°mn°mm°） 阴道流血：□无 冈有，（曲少许 □月经量 □多于月经量） 阴道异常分泌物： 宓无□有（□血性 □脓性 □水样：量： mL □其他： ） 乳房发育：□正常 □异常—乳头扁平 母乳喂养知识：□掌握 □部分掌握 □未掌握 宓其他： 人工喂养 其他症状和体征： 咳嗽、咳痰，为白色粘痰 三、住院告知 宓作息 □探陪 宓订餐 □其他： 术前宣教：□已做 □未做 专科护理：疼痛护理 心理护理 乳房护理母乳喂养方法 新生儿游泳 患者安全：防跌倒防压疮防坠床 其他：做好饮食指导 指导并帮助产妇泌乳 母乳喂养好处 宣教教会产妇护理新生儿的方法及相关护理知识 护理交接班重点：观察子宫收缩、阴道出血情况 胎心音观察新生儿情况及疫苗接种情况 提醒医生给予关注： 给予专业指导、鼓励、安抚产妇 正确哺乳 提醒家属给予关爱： 保证足够营养、鼓力多饮水 保持皮肤清洁、勤换衣服，多陪伴、多关心产妇，使产妇情绪 稳定、乐观 记录时间：2011 年9月09 日18时20分 责任护士签名： XXX 审核时间：2011 年9月09 日21时10分 审核人签名：XXX