急危重症质量管理小组.pdf

急危重症质量管理小组 记录本 科室： 急诊科 年度： 2012 年 急危重症质量管理小组及职责分工 急危重症质量管理小组 成员： 组长： 林重阳副院长 成员； 赫黎明主任 王宏主任 质控员：赵立佳 急危重症质量管理小组 小组职责： 急危重症质量管理小组 负责 急危重症质量 管理，制定 急危重症质 量 管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规 范，对科室的医疗质量进行检查和考核。 主管院长是 急危重症质量管 理 的第一责任人。 具体职责分工： 林重阳副院长：对 急危重症质量 负总责，兼病历质控。 赫黎明主任和王宏主任： 负责对 急危重症质量 进行检查和考核。 2012 年度急危重症质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1. 重点抓好医疗核心制度的落实： 首诊负责制度、 三级医师查房 制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级 护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制 度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高 全员质量管理与改进的意识和参与能力， 严格执行医疗技术操作规范 和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 必须人人达标。 （二）病历书写 1. 《病历书写规范》的再学习和再领会， 《住院病历质量检查评 分表》讲解和学习； 2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3. 体检的全面性和准确性； 4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5. 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示， 疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特 殊检查和病理结果的记录和分析， 会诊记录、 死亡记录和死亡讨论记 录等）； 6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同 意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜ 特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7. 治疗的合理性 （特别是抗精神病药及抗生素的使用、 更改、停 用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻 醉处方〉的合格率等）； 8. 归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理； 15．加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范 和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保 证终末质量。 树立全员质量和安全意