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中 科 院 神 经 所 编号： AF-19-1
实验动物设施门禁开通申请表
申请人信息
姓名： 性别： 园区卡号：
所属研究组： 实验动物上岗证编号：
联系电话： Email ：
申请区域
□ 生命科学楼 13 层转基因鼠房 □进口 □出口 □饲养室门牌号
□ 生命科学楼 14 层转基因鼠房 □进口 □出口 □饲养室门牌号
□ 23 号楼 6 楼转基因鼠房 □进口 □出口
对实验动物管理的要求（通常遵循 SOP，有特殊饲养管理要求的需注明）
特殊饲养管理要求：
本人郑重声明：严格遵守动物房管理操作 SOP和实验动物从业人员违规处理条例，如有违规甘愿受罚
申请人（签名）： 申请日期： 年 月 日
研究组负责人（签名） ： 确认日期： 年 月 日
动物房负责人（签名） ： 批准日期： 年 月 日
备注：
1. 本表在每次申请开通门禁时由研究组小鼠管理员或其指定人员填写，必须由 PI 签字确认相关信息；
2. 动物房负责人或其指定人员对申请者进行培训，合格后方可开通门禁；
3. 申请者如有违规将严格按照管理条例处罚；
4. 未取得上海市实验动物从业人员上岗证的必须于次年参加统一培训与考试。
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