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附件 2
山西省科学技术奖单位提名申请表
提名单位
地址及邮编
姓名
提名单位法定代表人 提名单位分管领导
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姓名
部门负责人 手机
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具体承办部门
姓名
工作人员 手机
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声明: 本单位按照山西省科学技术奖的有关规定,遵守提名规则和程序,对提名材料的真实性和准确性负责,并在提名、答辩和异议处理等
工作中承担相应责任。
法人代表签名: 单位(盖章)
年 月 日
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