围术期血液管理 张卫文档.ppt

围术期血液保护 ? 完善的术前评估 ? 手术患者术前贫血的诊断和治疗 ? 术前合并心肺疾病患者的治疗和改善 ? 凝血功能异常的监测和纠正 围术期血液保护 ? 具体血液保护措施的计划和安排 ? 在围术期的各个不同阶段，采取不同的或联合使用 多种技术手段进行血液质和量的保护，减少血液的 丢失和对异体血的需求 ? 相关科室的协作和衔接 ? 与外科协作，提高手术技能，术中良好止血 ? 与内科协作，血液保护及止血药物的合理应用 血液保护具体措施 ? 控制出血高风险因素 ? 严格掌握输血指征 ? 减少失血 ? 自体输血 输血的高风险因素 1. 高龄 2. 红细胞压积 a) 体格较小 b) 术前贫血 3. 药物 Drugs a) 抗血小板药物 4. 并发疾病（充血性心衰、肾衰、 COPD 等） 5. 急诊或复杂手术 * Ferraris, et al. STS Guidelines. Ann Thorac Surg. 2011 红细胞输注的恰当 “ 扳机点 ” 适用人群 输注 RBCs 不输 RBCs CAP(1998) 一般人群 Hb< 6 g/dL Hb > 10 g/dL ASA(2006) 围术期 Hb< 6 g/dL Hb > 10 g/dL STS(2007) 心脏手术 Hb< 6 g/dL ；终末器官缺血 风险较高者 :7g/dL Hb > 10 g/dL SCCM(2009) 重症患者 Hb< 7 g/dL ；急性冠脉综合 征 :8g/dL Hb > 10 g/dL SIMTI(2011) 围术期 Hb< 6 g/dL Hb > 10 g/dL AABB(2012) 血液动力学稳 定的住院患者 Hb< 7 g/dL ；手术患者或心 脏病患者 :8g/dL 卫生部 (2000) 手术及创伤患 者 Hb< 7 g/dL Hb > 10 g/dL 影响输血决策的因素 ? 年龄 ? 疾病的严重程度 ? 继续出血的速度和程度 ? 氧供不足的症状 / 体征 ? 心肺功能 氧供不足的症状 / 体征 体 征 1. ScvO 2 < 70% ( 中心静脉 ) 2. SvO 2 < 65% ( 肺动脉导管 ) 3. 低脑 / 组织氧饱和度 4. 碱缺失 – ABG 5. 乳酸酸中毒 - 实验室检查 6. ST 段改变 - ECG 7. TEE 发现左室收缩功能下降 症 状 1. 意识状态改变 2. 呼吸困难 3. 胸痛 4. 新出现的心律失常 5. 心动过速（容量正常） Napolitano et al. Critical Care Medicine 2009;37:3124-3157 Pape, A., et al: Blood Transfus 7:250-8, 2009 特殊情况 ? 大量岀血、贫血、低蛋白血症、重症感染、凝血异 常 ? 解决办法： ? 低血容量（休克）——晶体、胶体 ? 贫血（供氧不足）—— RBC ? 血小板减少—— Plt ? 凝血因子减少—— FFP 、冷沉淀 ? “抗感染”——不适宜输血治疗 血液保护药物的应用 ? 抗纤溶药物 ? 抑肽酶 ? 赖氨酸类似物 ( 氨甲环酸 ) ? 促红细胞生成素（ EPO ） ? 去氨加压素（ DDAVP ） ? 凝血酶 ? 重组活化 VII 因子 减少失血 ? 提高手术技能 ? 术前详细的手术方案 ? 术中精确止血 ? 特殊手术技术和设备 ? 激光刀、超声刀等 ? 微创手术 ? 止血剂 / 表面止血剂 / 组织胶 / 血小板胶 ? 控制岀血的措施 ? 动脉内球囊阻断（骨盆、骶尾部手术、产后岀血） 减少失血 ? 麻醉相关技术 ? 血液稀释 ? 保持正常体温 ? 控制性低血压 保 温 Sessler D. et al N Engl J Med 1997; 336: 1730~1737 ? 减少使用血液制品 ? 红细胞减少 86% ? 血浆减少 79% ? 血小板减少 78% ? 输血的可能性减少 40% 血液稀释 ? 定义：手术开始前利用胶体或晶体液将血液稀 释到一定程度，最大限度降低血液中有形成分 的丢失。 ? 意义： ? 减少术