【通用】呼吸道细菌及肺炎指南.pptVIP

对多数常见致病菌有抗菌活性 对b-内酰胺酶比较稳定 对痰和支气管粘膜有良好渗透性 不增加气道的炎症反应 使用方便、副作用少 成本-效益考虑 AECOPD抗菌治疗-理想抗生素 病原体对抗菌药物的敏感性 敏感性% 流感嗜血杆菌 卡他莫拉氏菌 PSSP PRSP 阿莫西林 70 4 95 0 头孢克洛 90 99 94 0 头孢呋辛酯 95 99 91 0 红霉素 57 100 98 75 四环素 99 100 97 56 环丙沙星 99 100 94 93 Schentag JJ, Chest, 1997 常用抗生素方案 第一线 氨苄西林、阿莫西林、四环素、多西环素、TMP-SMX、红霉素 第二线 第一、二代口服头孢菌素 第三线 阿莫西林/克拉维酸、阿齐霉素、环丙沙星 Destache et al 发现：用第三线抗生素与第一线抗生素 对比，住院少、两次加重之间的时间长 AECOPD是否使用抗菌药物？ 仍然有争论 区分细菌感染和非细菌感染有困难 大约半数急性加重的原因与细菌无关 可以减少复发率 延长两次加重之间的时间 缩短症状的时间 减少住院的需要 Destache CJ, Pharmacotherapy, 2002 Fournier M, Pres Med, 2001 AECOPD抗菌治疗的必要性 抗生素可能有益 减少气道内细菌数量，避免发展为肺炎 预防病毒感染继发细菌性感染 打破感染恶性循环，使气道免于进一步损伤 支气管粘膜炎症是COPD的特征，多形核白细胞是主要的炎症细胞，肺组织活检有流感嗜血杆菌存在 细菌定植期炎症可以放大，稳定期25~83%细菌定植 粘液高分泌可能是一个重要的危险因素 感染的细菌学变化决定于基础气道疾病的严重性 下呼吸道细菌定植可能是气道炎症的一种刺激，也可以影响加重期的间隔时间 Wilson R. Eur Respir J, 2001；Fournier M, Pres Med, 2001；Adams SG, Chest, 2000 AECOPD抗菌治疗 抗菌治疗指征(Anthonisen研究) 成功率(%) I型 II型 III型 43.0% (31) 62.9% (44) 60.0% (45) 69.3% (23) 70.1% (54) 74.2% (26) 治疗组 安慰剂组 结论： I型：抗菌治疗有明确指征 II型：抗菌治疗可以有益 (既往抗菌治疗有效，药物无不良反应) III型：抗菌治疗无任何俾益 社区获得性肺炎的病原学 西班牙的大型CAP研究 创伤性技术 肺组织活检+其它先进检测手段 对所有患者作出正确的病原学诊断 常规方法25%患者不能鉴定出病原菌 这些患者最后确诊都有相同的病原体谱 临床医生现在有信心对不能确定病原体的CAP进行诊断和治疗 社区获得性肺炎的病原学 常见的病原体是哪些？ 细菌仍然是CAP的最常见的病原菌 多年来其病原谱并没有改变 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉氏菌 既往健康与免疫抑制患者的CAP病原谱 没有任何差别 HIV—轻、中度，CD4下降 多种病原体是否为CAP的原因 血清学诊断 没有临床的统计学资料 都是单一病原体引起，没有复合细菌 除了吸入性肺炎，CAP都是单一病原体引起 社区获得性肺炎的病原学 典型肺炎病原体（85%） 肺炎链球菌（PSSP，PRSP） 流感嗜血杆菌（ASHI，ARHI） 卡他莫拉氏菌，对青霉素菌耐药 非典型肺炎病原体（15%） 军团菌 衣原体 支原体 社区获得性肺炎的病原学 CAP罕见病原体 肺炎克雷白菌 仅见于慢性酒精中毒患者 金黄色葡萄球菌 仅见于流感后状态 铜绿假单胞菌 仅见于囊性纤维化和支气管扩张 西班牙CAP病原学研究的重要性 CAP病原体以典型病原体为主（85%），非典型病原体少（15%） 常规方法未能诊断的病原体谱是一样的 CAP由单一病原体引起，复合菌不引起 健康人和免疫抑