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目 录 a类表（工程监理单位用表） Di al工作联系单 卜a2监理月报（安全信息） 卜a3监理通知单 卜a4监理报告 卜a5工程暂停令 卜a6-1危险性较大的分部分项工程巡视检查记录 卜a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录 卜a7 工程复工令 b类表（施工单位用表） D — bl施工组织设计/ （专项）施工方案报审表 卜b2危险性较大的分部分项工程确认报审表 D — b3施工单位资格报审表 卜b4分包单位资格报审表 卜b5施工单位特种作业人员报审表 卜b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表 卜b7安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表 Dib8安全防护、文明施工措施费用支付申请表 卜b9 监理通知回复单 Di b10 工程复工报审表 Di b11 备案登记表 Di b12建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表 D — b13节假日、夜间临时加班报审表 工程名称: 致: Di al工作联系单 编号 发文单位 负责人（签字） 日期 2013.7.9 卜a2监理月报（安全信息） 工程名称: 参建单位人员到岗情况 分包单位合同备案情况 施工进度（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度） 现场安全审核情况 安全行为 安全问题 其他 总监理工程师 施工安全监督人员 日期 工程名称: 事由: 内容: 卜a3监理通知单 编号: （施工项目经理部） 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 卜a4监理报告 编号:工程名称: 致：（主管部门） 编号: 由（施工单位）施工的 （工程部 位，存在安全施工隐患。我方已于 年月日发出编号为 的〈〈监理通知单》或〈〈工程暂停令》 ，但施工单位未（整改或停 工）。 特此报告 附件：口监理通知 口工程暂停令 □其他 项目监理机构 总监理工程师 日期 卜a5工程暂停令 工程名称： 编号 （施工项目经理部） 由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。 要求： 项目监理机构 总监理工程师 （签字、加盖执业印章）日期 卜a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录 工程名称： 编号 危险性较大的分部分项工程名称每日巡视 □次 巡视内容： 执行工程建设强制性条文的巡视口 按专项施工方案实施施工的巡视口 施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视口 抽查相关特种作业人员证书口 建筑起重机械和自升式架设设施装拆、 加节、升降过程中，施工单位专职安全生产管理 人员现场管理的巡视口 装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视口 装拆、加节、升降过程中，专人监护情况的巡视口 装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡视口 其他问题口 存在问题 处理意见 项目监理机构 监理人员 日期— 一 EH a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录 工程名称编号巡视检查项目:巡视检查记录:存在问题:处理意见:项目监理机构 工程名称 编号 巡视检查项目: 巡视检查记录: 存在问题: 处理意见: 项目监理机构 监理人员 日期 卜a7 工程复工令 工程名称：青浦区 2014年朱家角镇低洼埒区治理工程 编号： 致:上海河道建设有限公司 （项目经理部） 我方发出的编号为 003《工程暂停工令》，要求暂停 部伟（丁序）施工，经查现已具备复工条件,经建设单位同意，现通知你方于 2016 年月J日8:00 时起恢复施工。 附件： 复工报审表 项目监理机构（盖章） 总监理工程师： （签名、盖执业章） 日 期： D — bl施工组织设计/ （专项）施工方案报审表 工程名称：青浦区 2014年美丽乡村河道整治工程 编号： 致：上海三凯建设管理咨询有限公司（项目监理机构） 我方已完成 青浦区2014年美丽乡村河道整治工程 工程施工组织设计或（安全文明 施工措施费专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。 附：口施工组织设计 口专项施工方案 □施工方案 施工项目经理部 项目经理 日期— 审查意见： 专业监理工程师 日期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 （签字、加盖执业印章） 日期 审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案） ： 建设单位（盖章） 建设单位代表 日期 EH b2危险性较大的分部分项工程确认报审表 工程名称：编号 致 （监理单位） 根据设计文件和施工组织设计（方案） ，现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经 专家组论证审核的危险性较大工程上报， 护以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整 的危险性较大工程清单。 危险性较大工程名称 工程规模/数量 部位 计划施工日期 止口 m女4家 组论证宙查 是□古口 是□古口 是□古口 是□古口 是□古口 宙查点见： 施工单位 项目经理 日期 审核意见： 项目监理机构 安全监理人员 总监