最新医院感染管理质量与持续改进方案.doc

医院感染管理质量与持续改进方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 医院感染现患率≤8%； 医院感染现患调查实查率≥96%； 医院感染漏报率≤15%； 医疗器械消毒灭菌合格率100%； 医护人员参加院感知识培训率≥95%; 手卫生依从性≥80%；正确率≥95%； 重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%； 全院使用中的消毒剂合格率100%； 使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%； 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图 医院感染管理委员会（三级）（院领导、各职能科室和临床科室负责人） 医院感染管理委员会（三级） （院领导、各职能科室和临床科室负责人） 医院感染管理办公室（二级） 医院感染管理办公室（二级） （院感科） 医院感染管理质控小组（一级） 医院感染管理质控小组（一级） （科主任　护士长　质控医生　质控护士） （一）医院感染管理委员会成员如下： 主 任：王爱民 副主任：胡成杰 麦松江 孙继鸿 委 员：张文顺 柴文豪 党卫红 李献国 田永强 崔保星 黄河艳 赵春秀 李素珍 陈 英 张莉娜 刘万利 温会申 王萌萌 郭振敏 司 丽 杨军明 张丽娜 田万芹 黄汇丽 乔继红 尹美玲 李艳炜 王艳平 樊媛媛 侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科： 科 长：侯凤娟 （三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单（共60人） 科室 组长 副组长 质控员 内一科 崔保星 冯爱军、黄汇丽 宋艳芳、张靖雯 内二科 黄河艳 冯爱军、田万芹 付克喜、高淑萍 外科 (含门诊) 柴文豪 张丽娜 龚必雄、袁永亮、郑齐、 余海楠、李阳 妇科 李素珍 乔纪红 王鹏娟、王琰 妇科门诊 赵梅秀 王艳萍 骨伤科 李献国 李艳炜 路爱芬、丁艳琴、郭长旭、张姣姣 检验科 张莉娜 秦洁 手术室 陈英 樊媛媛 宋玉佩 功能科 司丽 郝晓慧 孟素娟 放射科 郭振敏 刘洋 皮肤科 张发林 郝梦君、胡静 耳鼻喉科 邱俊文 李倩 输液大厅 尹美玲 胡园园 供应室 刘秋群 药剂科 王萌萌 刘领弟 行政部 温会申 王顺华 胃镜室 王武星 尹美玲 刘万利、赵倩 口腔科门诊 贾树玉 杨军明 体检中心 夏艳丽 赵树雷、王海峰 1、医院感染管理委员会，法人代表为第一责任人；2、医院感染管理科负责医院感染日常管理、质量控制、技术指导并监督改进措施的实施与落实.3、临床质控小组：组长由科主任或科室负责人担任，为科室医院感染管理第一责任人。 四、各级质控组织职责 医院感染管理委员会职责： 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定全医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建等建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 其他有关医院感染管理的重要事宜。 医院感染管理科工作职责： 1. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 2. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施并指导实施。 3. 对医院感染状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者院领导报告。 4. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 5. 对传染病的医院感染控制工作提供指导。 6. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 7. 对医院感染突发事件进行报告和调查分析，提