急危重症护理课件——重症监护.ppt

封闭式 医疗活动完全由ICU医师负责 专科问题由ICU医师邀请专科医师查房或会诊，进行协调解决 优点 危重患者的医疗责任明确 ICU能够充分发挥其监测和治疗的优势 该模式对ICU医师的专业要求较高，而且要求ICU医师能够积极与专科医师协调，及时处理专科情况 封闭式ICU医疗管理模式是目前被欧美及港澳地区最常采用的一种模式 （四）规章制度 各级医务人员的岗位责任制 查房制度 交接班制度 消毒隔离制度 观察记录制度 设备使用、维修与保养制度… 危重病人监护ICU的水平等级 根据ICU的功能要求 护士与病床比例 医疗能力 监测条件 I级ICU 护士与患者比例 1：2 监测项目：每小时记录心率、血压、呼吸频率、尿量、意识状态等基本的生命体征 医疗能力：有能力进行正确的输液治疗、血糖监测、呼吸道管理、气管插管、简单呼吸机调整、胃肠营养等 II级ICU 护士与患者的比例： 2~3：1 监测项目：除了基本的生命体征监测外，要求能够开展心电图监测、有创血压和中心静脉压监测、血流动力学监测、呼吸功能监测、出凝血监测、病原菌流行病学监测等较深入的监测技术 医疗能力：机械通气支持、心电除颤、内窥镜检查和治疗(如纤维支气管镜吸痰与灌洗、纤维胃镜直视下诊断和止血)、血液滤过和透析等代谢和肾功能支持、细菌学检查、营养代谢支持等 III级ICU 护士与患者比例 3~6：1 监测项目 颅内压监测、全面呼吸功能监测、肌松剂药效监测、药代动力学监测、床边B超和超声心动图检查以及CT检查 医疗能力 血液净化技术、主动脉内球囊反搏等，并能根据药代动力学监测结果调整抗生素等重要治疗药物的用药方案 安全使用电子设备 目的： 尽最大可能延长设备的无故障工作时间，减少停机时间，ICU医疗工作顺利进 尽量避免发生由设备原因引发的事故减少对病人的意外伤害 操作规程 使用记录、维修保养记录 备用状态 重症监测技术 血流动力学监测 心电图监测 呼吸监测 体温监测 脑功能监测 肾功能监测 动脉血气和酸碱监测 一、血流动力学监测 方法：有创、无创法 包括： 心率 动脉压 中心静脉压 漂浮导管的应用 （一）心率（HR）监测 正常值：60~100次/分 监测意义： 对心排血量的影响 求算休克指数 估计心肌耗氧 对心排血量的影响 在一定范围内，HR增加，心排血量增加co 心排血量co =每搏输出量SV ×HR 心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少 心率过慢﹤50次/分，CO减少 进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏 求算休克指数 休克指数=HR/SBp（收缩压） 血容量正常时， =0.5 失血量占血容量的20%~30%， =1 失血量占血容量的30%~50%， ＞1 心肌耗氧 HR×SBp 正常值：＜12000 ﹥12000提示心肌氧耗增加 （二）动脉压监测 影响血压的因素 心排血量 循环血容量 周围血管阻力 血管壁的弹性 血液粘滞度 血压测量方法 无创性血压监测 有创血压监测 动脉穿刺插管直接测压法 优点： 连续监测 体外转流，脉搏消失，仍能监测 抽取动脉血气标本 血压监测的意义 收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供 舒张压：维持冠状动脉灌注压 平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关 （三） CVP监测 指胸腔内上、下腔静脉的压力 正常值：5~12cmH2O 主要反映右心室前负荷和血容量 持续监测较单次监测更具有指导意义 结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值 BP和CVP 关系的意义 CVP BP 临床意义 处理原则 低 低 血容量不足 充分补液 低 正常 血容量轻度不足 适当补液 高 低 心功不全/容量相对多 强心舒血管 高 正常 容量血管收缩, PVR高 舒张血管 正常 低 CO低或血容量不足 补液试验 1.各类大中手术，尤心胸颅脑手术；2.各种休克；3.脱水、失血和血容量不足；4.心力衰竭；5.大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。 CVP适应症: 注意事项: 判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。 玻璃管零点对第4肋间右心房水平。 确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。 测压时确保静脉内导管通畅无阻。 加强管理，严格无菌操作。 影响因素: 病理 、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。 并发症:感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。 （四）肺动脉压测定 （ Swan-Ganz肺动脉漂浮导管） Swan－Ganz导管基本原理 心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成液流内腔。 心室